• Droit Social

    DROIT SOCIAL

      Le droit social est un vaste domaine, recouvrant l’ensemble du droit du travail et le droit de la sécurité sociale. Nous évoquerons ici le droit de la sécurité sociale qui recouvre les modalités de couverture des risques sociaux.

     THEME 1 : Architecture de la protection sociale

     

    Il y a 4 niveaux de la protection sociale en France. Les techniques diffèrent à chaque niveau et les logiques sont différentes :

    -          le « niveau aide et action sociale » (= l’ancienne « assistance »). C’est le premier niveau historiquement. On le trouve dans le Code de l’action sociale et des familles.

    -          Le second niveau apparaît en 1945 : la sécurité sociale. C’est une technique de couverture particulière. La technique ici c’est l’assurance obligatoire des personnes qui exercent une activité professionnelle, pour la prémunir contre le risque.

    -          La couverture complémentaire obligatoire en matière de retraite. Toutes les catégories de travailleurs bénéficient de cette couverture : les salariés cadres et les non cadres, les travailleurs indépendants et même les fonctionnaires doivent souscrire à ce régime. Ce régime a un caractère obligatoire et un monopole (// avec la sécurité sociale), mais c’est géré par les partenaires sociaux. Ils déterminent les modalités du régime. C’est donc un régime qui a une base conventionnelle.

    -          La protection sociale complémentaire. Il y a différents organismes en concurrence (mutuelles/assurances). C’est un système facultatif, un complément de la couverture garantie par la sécurité sociale.

    -          Le régime de prévoyance d’entreprise. En vertu de la loi, il n’est pas obligatoire, sauf en cas d’initiative au niveau de la branche. Il couvre les risques sociaux, c'est-à-dire ceux qui affectent la capacité de travail et de gain d’un individu.

     

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    Exemples :

    o   la maladie : elle affecte la capacité de travail et de gain,

    o   l’accident de travail et la maladie professionnelle : ici, on a une couverture particulière parce qu’à l’origine du risque, c’est l’entreprise,

    o   le handicap (si on n’a jamais travaillé), l’invalidité,

    o   la vieillesse : versement de prestation,

    o   la maternité : le congé de maternité va être compensé par le versement d’une prestation par l’assurance maternité. Il y a aussi l’assurance paternité,

    o   le décès : versement d’un capital pour couvrir les frais d’obsèques,

    o   le chômage : l’assurance chômage ne relève pas de la sécurité sociale. Ici, on recourt à un accord national interprofessionnel qui réunit les partenaires sociaux, c'est-à-dire les organisations syndicales patronales comme, par exemple, le MEDEF, CGPME, UPA et les organisations syndicales des salariés, comme la CGT, la CFTC et la CGT-FO,

    o   la famille : l’arrivée d’un enfant vient affecter la capacité de gain de la famille, donc il y a des prestations qui viennent compenser le coût d’un enfant (cf. allocations familiales).

     

    Historique

    On passe d’un système de charité à un système obligatoire.

    En 1789, se pose la question des droits de l’Homme, la question d’une responsabilité de l’Etat à l’égard de ceux qui n’ont pas les moyens de se prendre en charge (catégories qui jusqu’à lors étaient gérées par la charité de l’Eglise).

    En 1789, on pose pour la première fois des droits dans le préambule de la constitution du 3 septembre 1791. Le titre I, Dispositions fondamentales garanties par la constitution, pose dans un alinéa, le principe de la création d’un établissement général de secours public qui doit élever les enfants abandonnés, soulager les pauvres et fournir du travail aux pauvres invalides qui n’auraient pu s’en procurer.

    La constitution de 1793 va affiner ce droit en posant pour la première fois un droit aux secours publics : premier fondement du droit de l’aide sociale, du droit de l’assistance pour ceux qui entrent dans les catégories désignées :

    -          enfants,

    -          vieillards,

    -          incurables.

    Il a fallu, depuis 1791, plus de 100 ans pour arriver à poser un droit (<grands principes) :

    -          loi de 1893 qui pose l’aide médicale gratuite,

    -          loi de 1904 sur l’enfance maltraitée et

    -          loi de 1905 sur l’aide aux vieillards, infirmes et incurables.

    Il y avait déjà de nombreux débats entre ceux qui sont pour garantir une protection aux plus nécessités et les libéraux qui défendent l’idée d’entreprise et d’épargne individuelle et pour lesquels l’Etat ne doit rien. Ce débat est récurrent depuis.

    On pose pour la première fois que l’assistance est un droit.

    A la fin du XIXè siècle, on a quasiment uniquement un niveau d’ouverture : le niveau de l’aide sociale, de l’assistance sociale pour ceux qui n’ont aucun moyen. L’assistance est un droit dès lors qu’on remplit les conditions posées par les textes.

     

    Vont se développer des sociétés de secours mutuelles qui sont des regroupements volontaires de personnes qui mettent en place une caisse de secours. Chaque adhérant verse une cotisation et en échange, la société intervient en cas de réalisation du risque. Elles couvrent les frais d’obsèques, la maladie, le décès, le chômage et la grève.

    Elles reposent sur la libre adhésion des individus. Ne vont y adhérer que ceux qui ont les salaires permettant d’épargner au moins les cotisations.

    Ces sociétés sont gérées par des notables. La loi Le Chapelier interdit toute forme d’association sur la base professionnelle parce que ces regroupements d’individus sont considérés comme une menace. Elle touche les syndicats professionnels et les sociétés de sécurité professionnelle qui vont être obligées de se créer sur une base géographique.

     

    A coté de ces sociétés de secours mutuelles, on a également les œuvres sociales patronales, volontaires, qui permettent de prendre en charge l’éducation des enfants, les soins des travailleurs et de leur famille => mise en place d’institutions prenant en charge les salariés de l’entreprise.

     

    Mais jusqu’en 1895, on n’a identifié aucun risque qui nécessite une assurance sociale obligatoire. En 1895, a question de la prise en charge des victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles qui affectent les capacités de travail et de gain des travailleurs (risque d’indigence totale pour risques subis dans le cadre de leur activité professionnelles) est abordée.

    A l’époque, on raisonnait à partir du droit civil : pour obtenir réparation de la part de l’entreprise, il faut prouver que l’activité a porté un préjudice. Se posait alors un problème pour prouver que l’entreprise est responsable ; à défaut de preuve, le salarié ne peut pas obtenir réparation de son préjudice,  ce qui commence à poser problème à l’époque de l’industrialisation.

    D’où l’intervention d’une loi de 1898 qui met pour la première fois en œuvre une obligation d’assurance à la charge de l’employeur. Cette assurance va intervenir et verser une réparation aux salariés victimes d’accidents du travail. La réparation repose sur un compromis encore en cours : la réparation ne nécessite pas de prouver la faute de l’employeur, en échange de quoi elle est forfaitaire : on ne tient pas compte de la réalité du préjudice, mais on l’évalue (on ne répare pas le préjudice esthétique ou le préjudice d’agrément) :

    => compromis entre une prise en charge forfaitaire moyennant la non recherche de a responsabilité de l’employeur.

    Cette loi ne s’applique qu’aux seules entreprises industrielles.

    C’est la première fois qu’on identifie un risque social nécessitant une assurance sociale obligatoire, à la charge de l’employeur.

     

    Les choses vont évoluer avec la réintégration de l’Alsace-Moselle qui bénéficie de l’assurance sociale de Bismarck, mise en place entre 183 et 1889, qui couvre tous les risques. Les salariés revendiquent le maintien du régime local. Face à la pénurie française, intervient, en 1930, la première loi sur l’assurance sociale obligatoire qui couvre 4 risques :

    -          la vieillesse,

    -          la maladie,

    -          la maternité et

    -          l’invalidité.

    Mais elle ne concerne que les salariés de l’industrie et du commerce et ce système ne concerne que les salariés ayant un revenu inférieur à un plafond.

    La logique sous-jacente est d’obliger les salariés ayant des revenus faibles à s’assurer contre les risques. Les revenus supérieurs à ce plafond ne participent pas au financement de la protection des personnes en dessous du plafond (=800F). Il n’y a pas de solidarité.

    Aujourd'hui, le plafond est de 2589€ et tout le monde, sans limite, est affilié à un régime de sécurité obligatoire. Le plafond n’intervient que pour :

    -          limiter l’assiette de cotisation de l’assurance vieillesse et,

    -          limiter les prestations versées par la sécurité sociale (jamais entièrement proportionnelles aux revenus).

    En 1945, est mise en place la sécurité sociale. Le programme du CNR propose d’instaurer une couverture sociale, généralisée et obligatoire pour toute la population sans distinction.

    L’objectif de la sécurité sociale est, comme l’explicite Philippe Laroque, de « débarrasser les travaux de la hantise du lendemain et leur restituer leur dignité.

    --  Les ambitions du CNR sont de couvrir tous les risques sauf le chômage parce qu’il n’est pas identifié comme un risque à l’époque (cf. période de reconstruction de la France).

    --  Le deuxième principe poursuivi est une gestion démocratique : une caisse unique gérée par les partenaires sociaux, pour gérer les risques.

    Le financement de cette caisse est garanti par les cotisations des charges des employeurs et des salariés ou des assurés lorsqu’il s’agit de travailleurs indépendants.

    Ce programme ambitieux va se heurter à une multitude de résistances catégorielles et le projet va imploser :

    -          tous les salariés relevant des grandes entreprises publiques à statut qui ont une couverture sociale via leur appartenance à l’entreprise publique : EDF, GDF, RATP, Gaz de France, les fonctionnaires,… Ces régimes sont plus favorables que ce que propose le CNR pour le régime général et ces catégories refusent d’y rentrer. Elles se voient donc accorder un régime provisoire.

    -          Les cadres parce que dans le programme du CNR, il n’y a pas de plafond. Les cotisations sont prélevées sur l’intégralité de leur salaire. Or le plus souvent, ils ont déjà leur propre caisse d’entreprise. On instaure un plafond mais de cotisation et non d’affiliation, c'est-à-dire qu’on accepte le principe que seule une partie du salaire donne lieu à cotisation.

    -          Les milieux catholiques et la CFTC qui revendiquent une gestion autonome du risque famille. Ils craignent qu’à terme ce risque soit phagocyté par les autres risques. Ils obtiennent une caisse séparée, l’ancêtre de la caisse des allocations sociales.

    -          Les travailleurs indépendants qui refusent d’entrer dans les régimes réservés aux « imprévoyants » (= les salariés). Ils veulent éviter de nouveaux prélèvements. Ils invoquent des biens leur permettant de faire face par eux même à la réalisation des risques. On cède.

    Ces résistances catégorielles expliquent la diversité des régimes juridiques.

     

    1.)        La base constitutionnelle des droits sociaux

     

    La constitution de 1958 comprend un préambule qui a une valeur constitutionnelle. Il se réfère à la déclaration des droits de l'Homme telle qu’inscrite dans le préambule de la constitution de 1946. Or la déclaration des droits de l'Homme pose le droit au secours et l’obligation pour la société d’assurer la subsistance des citoyens malheureux :

    -          soit en leur proposant un travail,

    -          soit en leur assurant les moyens d’exister.

    A ce titre, il pose le droit au secours publics.

    La déclaration des droits de l'Homme est complété par le préambule de 1946 et notamment ses articles 10 et 11 : « la Nation garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, et le repos et les loisirs. Tout être humain qui, en raison de son âge, de son état physique ou mental, de la situation économique, se trouve dans l’incapacité de travailler à le droit d’obtenir de la collectivité des moyens convenables d’existence ». 

    Cet article 11 fonde le droit d’aide sociale.

     

    2.)        Les régimes de base de la sécurité sociale

     

    La sécurité sociale représente la technique de couverture des risques la plus importante en termes de personnes assurées et de prestations versées (326Md€ versés en 2004).

    L’importance de l’étage sécurité sociale vient de deux facteurs :

    -          le caractère obligatoire de la filiation et

    -          le critère de la filiation.

    Le régime de la sécurité sociale est obligatoire, personne ne peut y échapper dès lors qu’on exerce une activité professionnelle, quelque soit le nombre d’heures de travail.

     

    A.  Les principes de la sécurité sociale

    On les retrouve tous dans l’article L111-1 du Code de la sécurité sociale :

    -          l’organisation de la sécurité sociale est fondée sur le principe de solidarité nationale. Ce principe découle d’une organisation unifiée sur tout le territoire (≠ organisation décentralisée mais confiée à des régimes observant des règles légales de manière identiques sur l’ensemble du territoire).

    La solidarité se traduit aussi par des mécanismes redistributifs :

    o   dans tous les régimes, les contribution dues sont proportionnelles aux revenus et garantissent le versement de prestations indépendamment de la contribution de chacun.

    La seule exception est celle des cotisations de l’assurance vieillesse. C’est la seule où il y a un plafond.

    C’est le contraire dans les régimes complémentaires.

    o   Celui qui a une femme et 10 enfants contribuent au système de la même manière que celui qui est célibataire. La contribution ne varie pas en fonction des charges de famille, mais que du revenu.

    o   La compensation entre les régimes : il s’agit de transferts financiers entre les régimes bien portant et les régimes déficitaires (souvent parce qu’il y a plus de retraités que d’actifs : cf. le régime des exploitants agricoles, des mines,…). Il y a différents types de compensation.

    -          La sécurité sociale garantit les travailleurs et leur famille contre les risques de toute nature susceptible de réduire ou supprimer leur capacité de gains. On a l’ensemble des risques :

    o   maladie entrainant le remboursement des soins (= prestations en nature) et revenu de remplacement en cas d’arrêt de travail (= prestation en espèce),

    o    l’invalidité qui est une réduction de la capacité de travail d’origine non professionnelle,

    o   l’incapacité qui est la réduction de la capacité de travail d’origine professionnelle (=couverture des risques accident du travail et maladie professionnelle),

    o   la vieillesse (= l’inactivité due à l’âge) et

    o   les charges de maternité, paternité et de famille.

    Le seul risque manquant est le risque chômage. Ce risque n’est pas géré par la sécurité sociale (mais par l’unedic et les assedics, mis en place en 1958).

    -          L’assise professionnelle des régimes. La sécurité sociale ne bise pas celui qui réside sur le territoire français. Le critère de la résidence n’est pas le critère clé. Mais la sécurité sociale couvre les travailleurs, c'est-à-dire tout ceux qui exercent une activité professionnelle et leurs ayant-droits, leur famille.

    La vocation de la sécurité sociale est de couvrir le salarié et sa famille.

    Cette caractéristique de la sécurité sociale, l’assise professionnelle tend parfois pour certains à s’effacer : cf. prestations familiales, versée par les régimes de sécurité sociale : la branche famille vers les prestations familiales à des personnes présentant deux conditions :

    o   être résident sur le territoire,

    o   être en charge d’un enfant.

    Mais ce critère de résidence s’applique pour les autres risques.

    Cette activité professionnelle va déterminer le régime d’affiliation.

    On compte aujourd'hui près de 21 régimes de sécurité sociale et on peut les classer en 4 catégories :

    o   le régime général des salariés du secteur privé : 16,5M° de cotisants pour 10,7M°€ de retraités et d’ayant-droits de retraités,

    o   les régimes spéciaux (maintenus en 1945 car ils sont plus favorables) regroupant toute une série de petits régimes (SNCF, RATP, Opéra de Paris,…) : 5,2M° de cotisants dont la grande majorité relève de la fonction publique. Il y a trois fonctions publiques et la fonction publique d’Etat comptent 2,5M° de cotisants pour 1,9M° de retraités. Le régime de la fonction publique locale compte 1,8M° et il y a un retraité pour 3 actifs.

    o   Les régimes des travailleurs indépendants non agricoles et non salariés :

    §  les professions libérales,

    §  les commerçants et les industriels (=chefs d’entreprise non salariés) et

    §  les artisans.

    Ces régimes ont un régime commun pour l’assurance maladie mais quasiment autant de régimes que de catégories pour la retraite.

    o   Les régimes agricoles qui regroupent les exploitations agricoles et les salariés agricoles : régimes déficitaires : 627M° de cotisants pour 1,9M° de retraités.

     

    B.  La diversité des régimes et des règles d’assujettissement

    Le régime général des salariés est le plus gros en volume d’assurés. Le champ d’application du régime général est défini par l’article L311-2 du Code de la sécurité sociale. Il détermine les règles d’affiliation.

    Il y a également l’article L311-3 du Code de la sécurité sociale qui vise à poser une présomption d’affiliation au régime général pour certaines catégories ayant du mal à entrer dans les critères habituels (cf. autonomie dans leur fonction : n’exerce pas leur activité dans l’entreprise ou parce que l’activité elle même nécessite une autonomie : cf. les gérants des coopératives, journalistes professionnels,…).

     

    1.    Le critère d’affiliation au régime général

    L’article L311-2 du Code de la sécurité sociale pose un principe : « Sont affiliées obligatoirement aux assurances sociales du régime général, quel que soit leur âge et même si elles sont titulaires d'une pension, toutes les personnes quelle que soit leur nationalité, de l'un ou de l'autre sexe, salariées ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs et quels que soient le montant et la nature de leur rémunération, la forme, la nature ou la validité de leur contrat . »

    Eléments clés de cette définition :

    -          le travail pour le compte d’un ou plusieurs employeurs,

    -          le versement d’une rémunération et

    -          l’existence d’un contrat.

    Mais ces 3 critères sont extrêmement vastes et généraux. Ils sont insuffisants, d’où des précisions apportées par la jurisprudence : au sens du droit de la sécurité sociale, la définition du salarié (aujourd'hui commune en droit du travail et en droit de la sécurité sociale. Cette définition commune a été possible tant que le contentieux relevait de la chambre sociale : aujourd'hui, tout le droit de la sécurité sociale relève de la chambre civile) :

    => travailleur relevant obligatoirement du régime général : l’existence d’un lien de subordination caractérisé par l’exécution d’un travail, sous l’autorité d’un employeur qui a le pouvoir de donner des ordres et des directives, d’en contrôler l’exécution et de sanctionner les manquements de son subordonné. Il s’agit du critère clé, les autres sont secondaires. Ils peuvent venir conforter la règle d’identification mais ils suffisent rarement à qualifier de salarié s’il n’y a pas de subordination.

     

    Les autres critères qui peuvent jouer (cf. quand on a du mal à identifier le pouvoir disciplinaire, le lien de subordination) :

    -          le travail au sein d’un service organisé (cf. chirurgien dans une clinique),

    -          la rémunération : quelque soit sa nature, en nature ou en espèce. C’est un critère dans la mesure où c’est la contrepartie d’un travail effectué. S’il n’y a pas de rémunération, il n’y a pas d’affiliation au régime général (cf. affaire des bénévoles du resto du cœur : logement=avantages en nature. La cour de cassation a décidé qu’on était face à des services réciproques et gratuits).

    -          Critère du contrat : d’après la formule de l’article L311-1, peu importe sa forme, nature ou validité, ce qui signifie que confronté à un conflit d’assujettissement, les juges regardent d'abord les modalités du travail, peu importe la qualification donnée par les parties à cet échange contractuel. Les juges ne sont pas tenus par cette qualification.

     

    2.    Les salariés à inclure dans le régime général par l’effet de la loi

    L’article L311-3 du Code de la sécurité sociale donne une liste non limitative des salariés à inclure dans le champ du régime général, peu importe qu’ils ne travaillent pas dans les locaux, qu’ils possèdent tout ou partie de l’outillage nécessaire à leur fonction, qu’ils soient rétribués en tout ou partie par des pourboires.

    On cible les personnes exerçant une activité professionnelle à des conditions rendant plus difficile l’identification du lien de subordination.

    Cf. VRP, agents assureurs, ouvriers,…

     

    3.    Les personnes relevant du régime général par extension

    Elles ne pourraient pas relever du régime général :

    ð  les étudiants et les ministres du culte, les mères de famille isolées et les familles des appelés au service national.

     

    C.  L’assujettissement à un régime de sécurité sociale

    L’assujettissement est le fait de relever à  titre obligatoire d’un régime de sécurité sociale. C’est l’exercice d’une activité professionnelle qui détermine le régime d’affiliation, sachant que l’affiliation lorsqu’il est salarié passe par l’employeur alors que pour les travailleurs indépendants, il leur appartient de faire les démarches pour être affiliés au régime qui sont les leurs.

     

    1.    L’affiliation au régime

    --  L’immatriculation des travailleurs indépendants : il leur appartient de faire la démarche pour être déclaré. Mais il y a eu une simplification : il y a un centre de formalités des entreprises, auprès de la chambre des métiers pour les artisans, de la chambre de commerce et d’industrie pour les commerçants ou des ursaffs pour les professions libérales.

    Pour les travailleurs indépendants ; une ordonnance de décembre 2005 vise à créer un régime social unique pour les travailleurs indépendants : le régime social des indépendants (=le RCI) qui regroupe tous les travailleurs indépendants, y compris les professions libérales pour le risque maladie mais ne regroupe les risques vieillesse et invalidité  que pour les artisans et les commerçants.

     

    --  L’immatriculation du salarié : la responsabilité de l’immatriculation repose sur l’employeur qui doit faire une déclaration unique d’embauche. Elle tient lieu de déclaration d’embauche auprès des organismes de protection sociale qui vont s’occuper de redéployer les informations sur les autres caisses ayant besoin de cette information.

    Si le salarié n’a jamais été embauché, la déclaration unique d’embauche tient lieu d’immatriculation.

    Elle se fait à partir d’un portail réservé pour les employeurs : www.net-entreprises.fr.

     

    2.    Le contentieux de l’assujettissement

    Il nait le plus souvent d’un contrôle ursaffs (=caisses d’allocation chargés de recouvrer les cotisations). Ils ont un droit d’accès aux entreprises et un droit de contrôle sur l’assiette déclarée par l’employeur servant de vase au calcul de la sécurité sociale. Ils vont contrôler les déclarations faites par l’employeur et ils peuvent contester qu’un travail a été déclaré comme un travailleur indépendant alors qu’à leurs yeux, c’est un salarié. Ils pratiquent alors un redressement d’assiette en incluant les rémunérations versés aux travailleurs indépendants.

    On a mis en place une procédure de prévention de conflit d’assujettissement, assez tôt d’ailleurs, pour éviter la croissance de ce contentieux. On tomber sur les règles du Code du travail et du Code de la sécurité sociale.

    Pour prévoir le contentieux :

    -          la première règle figurant dans l’article L120-3 du Code du travail pose une présomption de travail indépendant : les personnes physiques qui ont effectué les démarches pour exercer en tout que travailleur indépendant sont présumés ne pas être liés par un contrat de travail avec le donneur d’ouvrage dans l’exécution des activités ayant donné lieu à leur immatriculation. Il y a une présomption de travail indépendant pour celui qui s’est déclaré.

    Mais cette présomption n’est pas irréfragable : s’il est démontré que les prestations fournies les placent dans un lien de subordination juridique permanente à l’égard du donneur d’ouvrage, la présomption peut être renversée et on retourne dans le contrat de travail.

    -          Deuxième règle : l’article L311-11 du Code de la sécurité sociale dispose : «  Les personnes physiques visées au premier alinéa de l'article L. 120-3 du code du travail ne relèvent du régime général de la sécurité sociale que s'il est établi que leur activité les place dans un lien de subordination juridique permanente à l'égard d'un donneur d'ordre.
    Elles peuvent demander aux organismes chargés du recouvrement des cotisations du régime général de leur indiquer si cette activité relève de ce régime. 

    A défaut de réponse dans le délai de deux mois suivant la date de cette demande ou en cas de réponse négative, les personnes en cause ne peuvent se voir imposer ultérieurement une affiliation au régime général que si les conditions d'exercice de leur activité ont été substantiellement modifiées ou si les informations qu'elles ont fournies étaient erronées. »

    Cet article reprend la même règle et met en place un dispositif permettant aux personnes physiques qui doivent faire les démarches pour s’immatriculer d’interroger les ursaffs pour savoir si elles relèvent du régime général.

    Cela les protège de tout contentieux ultérieur.

    Si les urssaff répondent que la personne intéressée ne relève pas du régime général ou s’ils ne répondent pas, aucune affiliation au régime général ne pourra lui être réclamée par la suite, sauf si, entre le moment de l’interrogation et le moment du contrôle, l’activité a substantiellement évolué de travailleur indépendant vers salarié ou suffrage universel elle a menti.

     

    La décision d’assujettissement relève de la sécurité sociale. C’est une de ses compétences légales.

    Le seul problème est l’intervention de l’URSAFF qui peut refuser dans le cadre d’un contrôle des assiettes de cotisation, une déclaration d’affiliation en considérant que la personne intervenue dans une entreprise en tant qu’indépendant relevait du régime des salariés. En cas de différence d’appréciation, c’est la position de la CPAM qui prime sur celle des URSAFF. Cette décision d’affiliation revêt un caractère d’ordre public, ce qui veut dire que cette décision ne dépend pas de la qualification donnée par les parties à leur relation. Cet assujettissement dépend des seules conditions concrètes d’accomplissement du travail.

     

    L’autre question qui se pose, c’est celle de la portée dans le temps de la décision d’affiliation des URSAFF ou de la CPAM au régime général? Peut- elle avoir une portée rétroactive? Faut-il privilégier la stabilité des relations juridiques antérieures?

    -          Soit la personne qui fait l’objet du contentieux ou du contrôle a été déclarée aux organismes de protection sociale sous un certain régime : il a été préalablement immatriculé, par exemple, comme travailleur indépendant et après contrôle, sa relation de travail va être requalifiée en travail salarié. La position de la cour de cassation est de ne pas remettre en cause la situation juridique antérieure, s’il a été régulièrement déclaré et a régulièrement payé ses cotisations (au régime des travailleurs indépendants). La décision de requalification ne remettra pas en cause son affiliation au régime passé. On ne pourra pas réclamer à ce salarié ou à l’employeur des cotisations de sécurité sociale pour le passé. Sinon on se retrouve dans le cas où elle paye deux types de cotisations à deux types de régime d’affiliation. La décision qui redéfinit le régime d’affiliation n’a d’effet que pour l’avenir si la personne a été régulièrement immatriculée et a payé ses cotisations.

    -          Sinon, en cas de déclaration irrégulière (pas affilié correctement) ou si le salarié n’a pas correctement payé ses cotisations (absence de cotisations ou paiement d’une partie de ses cotisations), on lui réclame des cotisations pour le passé. On va procéder à un rappel de cotisation qui peut remonter jusqu’aux trois années précédentes. Ainsi, la décision de requalification peut avoir un effet rétroactif (de trois ans maximum ; pour les personnes qui n’ont pas respecté la législation sur la protection sociale relative aux travailleurs indépendants).

     

    Qui va être pénalisé par cet effet rétroactif : le salarié comme l’employeur. L’employeur était tenu de procéder à des vérifications, il a utilisé des travailleurs dans des conditions illégales.

     

    La décision d’assujettissement peut être contestée par celui qui en est l’objet :

    -          soit par le travailleur indépendant,

    -          soit par l’entreprise.

    La procédure consistera en une saisine de la commission de recours amiable de la caisse dans les deux mois qui suivent la notification de la décision d’assujettissement. C’est un passage obligé.

    Ensuite,

    -            soit la commission de recours se prononce de manière expresse,

    -            soit elle se tait.

    Dans ce dernier cas, si elle garde un silence d’un mois, l’assuré peut saisir le TASS (=tribunal des affaires de la sécurité sociale) dans un délai de deux mois.

    Lorsqu’on est en procédure contentieuse, en cas de décision d’affiliation, le juge doit appeler en cause tous les organismes d’assurance, de sécurité sociale pouvant être concernés : le régime général mais surtout le régime des travailleurs indépendants.

     

    3.    Les autres régimes de sécurité sociale

    Les régimes non salariés, non agricoles.

    Les régimes de ces travailleurs indépendants sont souvent qualifiés de régimes autonomes par rapport au régime général. Le livre VI du Code de la sécurité sociale définit les différentes catégories qui dépendent de ce régime.

     

    1. Le champ d’application personnel des régimes des travailleurs indépendants.

    Ces régimes sont multiples.

    --  Les régimes des travailleurs indépendants visent d’abord les artisans. Ils sont définis à l’article L622-3  du Code de la sécurité sociale :

    -          ce sont des chefs d’entreprise individuelle, gérant ou associé non salarié des entreprises exploitées sous la forme de société,

    -          immatriculés au répertoire des métiers ou susceptibles de l’être.

    -          Les effectifs de l’artisan ne doit pas dépasser onze salariés :

    Exemple : artisans du bâtiment.

    -          Il peut exercer une activité de production, de transformation, de préparation ou de prestation de service (pratiquement toutes les activités).

    --  Les commerçants : article L622-4 du Code de la sécurité sociale :

    -          ce sont ceux qui effectuent des opérations commerciales à titre habituel et dont l’activité professionnelle comporte :

    o   soit l’inscription au registre du commerce,

    o   soit l’assujettissement à la taxe professionnelle en tant que commerçant.

    -          Pour les industriels (industriels + commerçants : même règle) :

    o   ils occupent plus de 10 salariés et

    o   exercent une activité de production de transformation, de préparation ou de prestation de service.

    o   Il doit y avoir immatriculation au RCS.

    --  Les professions libérales : article L622-5 du Code de la sécurité sociale : on trouve les personnes qui exercent une série d’activité qui sont énumérées par cet article. On fait rentrer dans cette catégorie tous ceux qui ne relèvent pas d’un autre régime de sécurité sociale autonome (ni artisan, ni industriel, ni commerçant) : article balai.

     

    1. L’organisation des régimes

    Cf. tableau.

    Aujourd'hui, jusqu’au 12 décembre 2006, toutes ces catégories relèvent d’un régime unique pour la couverture du risque assurance, maladie, maternité via une caisse qui s’appelle la CANAM qui chapote un réseau de caisse mutuelle régionale.

    Au plan local, ce sont des organismes conventionnés qui peuvent être des mutuelles ou des assurances et qui joue le rôle d’interface.

    Exemple : La mutuelle de l’Est pour l’Alsace.

    Pour les autres risques, chaque catégorie a son propre régime :

    -          les artisans relèvent pour le risque vieillesse de la CANCAVA et au niveau local, les AVA gèrent les comptes retraites des artisans (assurance vieillesse des artisans).

    -          Les industriels et commerçants relèvent de l’ORGANIC, une caisse nationale, qui va chapeauter des caisses professionnelles ou  interprofessionnelles qui gèrent les risques retraites des commerçants.

    Ces deux régimes n’obéissent pas aux mêmes règles.

    -          dans la catégorie des professions libérales, elles relèvent de la Caisse nationale des professions libérales.

    -          Les avocats ont leur propre caisse (ils sont à l’extérieur du régime des professions libérales pour le risque vieillesse, avec une gestion autonome) : la caisse nationale du barreau français.

    La multiplicité de ces régimes d’assurance vieillesse s’explique que chaque régime a voulu décider des cotisations et du versement des prestations (respect du vœu de la profession).

    Le régime social des indépendants (=RSI) est mis en place et sera opérationnel à compter du 1er janvier 2007 et qui vise à simplifier la gestion des risques en les hébergeant tous ou presque dans la même entité : le RSI.

    Ce RSI va regrouper l’ensemble des professions pour la couverture du risque maladie.

    Pour ce qui est de l’assurance vieillesse, on retrouve dans le RSI le régime de l’assurance vieillesse des artisans, des industriels et commerçant. La gestion du risque vieillesse des professions libérales et des avocats restent hors RSI. Les prestations familiales continueront à relever des CAF.

     

    Une dernière catégorie : les exploitants agricoles: ils ont leur propre régime. Ce régime agricole gère les exploitants agricoles et aussi les salariés agricoles mais pas selon les mêmes règles (chacun a ses propres règles, règles qui sont alignées sur les règles du régime général).

    Mais qu’est ce qu’un exploitant agricole ? Il faut une définition.

    L’exploitant agricole est celui qui exerce des activités agricoles par nature : activité d’élevage peu importe la finalité (zoo, laboratoire médical,…), la mise en culture des sols (ramassage des végétaux, entretien des parcs et jardins) et exploitation des voies et forêts.

    On a fait rentrer dans cette catégorie ceux qui exercent des activités agricoles par assimilation pour le compte du monde rural.

    L’activité doit être le prolongement de l’activité agricole.

    Exemples : coopérative agricole, exploitation d’un gîte rural : si c’est une extension de l’activité agricole, ce sera considéré aussi comme activité agricole, activités au service de l’agriculture (entreprises spécialisées dans les traitements chimiques, défrichage,…), conserverie. Pour le salarié, est considéré comme salarié celui qui travaille pour le compte d’un exploitant agricole.

     

    Il y a quelques exceptions, tempéraments : concernant les bûcherons ou les gardes chasses, qui travaillent pour une entreprise privée, on considérera qu’il sera salarié agricole en raison de l’activité qu’il exerce lui même. Tous deux relèvent de la Caisse national de mutualité sociale agricole et au niveau local de la mutualité sociale agricole. Mais celle ci se retrouve en concurrence avec les mutuelles et assurances conventionnées pour la gestion de deux risques:

    -          l’assurance maladie et

    -          l’assurance accident du travail et maladie professionnelle.

    Les exploitants agricoles peuvent choisir entre les deux.

    La MSA a le monopole pour la gestion du risque vieillesse.

    Elle gère aussi le risque famille mais ce sont les mêmes prestations familiales que celles versées par les autres régimes, comme la CAF.

    On parle de régime de sécurité sociale en visant un ensemble de règles qui définissent les droits et obligations, une couverture de risques. Mais on peut aussi viser une administration.

     

    3.)        L’aide et l’action sociale

     

    Le droit de  l'aide sociale codifié depuis 1953 dans un code renommé en 2000 : Code de l'action sociale et des familles (avant : Code de la famille et de l'aide sociale).

     

    Le droit de l'aide sociale peut être définit comme un ensemble de règles qui définissent les prestations légales en nature ou en espèce destinées aux individus dans l'incapacité de faire face à leurs besoins.

    Ces prestations définies par le code de l’action sociale et des familles,  sont à la charge de la collectivité (département aujourd'hui) et sont dues dès qu'une personne remplit les conditions d'attribution.

    C’est un droit qui garantit le versement de prestations qui ne sont pas définies librement par la collectivité locale qui en a la charge, mais par le Code.

     

    A l’opposé, l’action sociale constitue plutôt un ensemble d'actions mises en œuvre dans l'objectif, article L 116-1 du Code de l’action sociale,  « de promouvoir l'autonomie et la protection  des personnes, la cohésion sociale, l'exercice de la citoyenneté et la prévention des exclusions ». On est plus face à des politiques définies plus ou moins librement par la collectivité  qui en a la charge.

    En termes d'acteurs de mise en œuvre :

    -          l'Etat,

    -          les départements,

    -          les communes et

    -          tout le secteur associatif qui intervient dans le champ des exclusions sociales (resto du cœur, croix rouge,…)

    C’est donc beaucoup plus mouvant, il n’y a pas prestation légale définie et à laquelle on a droit ; c’est une action librement définie par la collectivité qui en a la charge en fonction de ses besoins.

     

    A.   Les caractéristiques de l’aide et de l’action sociale

    --  Première caractéristique du droit de l’aide et de l’action sociale : c’est un droit sans contrepartie : il accorde des droits à prestation à des individus sans exiger de leur part qu'ils aient préalablement contribué au financement du droit.

    C’est l’exemple type de la solidarité nationale : ceux qui en ont besoin ont droit à des prestations mais financées par l’impôts (prélevé sur l’ensemble des revenus des personnes physiques et c’est prioritairement à lui que l’on recourt pour mettre en place la solidarité).

     

    --  Deuxième caractéristique : l’aide sociale est spécialisée, c'est-à-dire organisée quasiment sur une base historique : on a gardé les catégories anciennes (cf. vieillards, incurables, jeunes abandonnés) :

    -          aide sociale aux personnes âgées,

    -          aide sociale aux personnes handicapées (physique ou mental),

    -          aide sociale à la famille et à l’enfance visant à venir en aide aux familles ou à l’enfance en difficulté et qui nécessite des placements ou un suivi éducatif.

    Avec l'institution du RMI : c’est une prestation qui vise à répondre à l'exclusion et à la pauvreté : en créant le RMI, on créé un revenu minimum d’insertion sans l’associer à un handicap et on voit toute une catégorie de population émergée qui n’était pas identifié avant comme étant une population ayant des besoins alimentaires non satisfaits : 4ème catégorie :

    -          exclusion et pauvreté.

     

    --  Troisième caractéristique : l'aide sociale suppose toujours une appréciation des ressources de l'individu. La prestation doit répondre à un besoin, mais il faut une incapacité de la personne à faire face lui même à ses besoins avec ses ressources propres. On tient compte de toutes les ressources (professionnelles, y compris un lopin de terre, revenus, potager...).

    On ne prend pas seulement en compte les ressources propres, mais y compris les ressources non immédiates mais que l'on peut valoriser dans le futur. On se garde le droit de récupérer les prestations versées sur l'actif successoral du demandeur (cf. lorsque la personne décède, la collectivité récupère les prestations sur l’actif net successoral : cf. si maison,…).

    Exemple : lorsque les personnes sont propriétaires de leur logement. Cela fait hésiter beaucoup de personnes âgées notamment car elles ne veulent pas nuire à leurs enfants.

     

    --  4ème caractéristique : le caractère subsidiaire de l'aide sociale par rapport à toute autre forme d'aide

    Les textes constitutionnels de 1789 et 1791 : les secours publics ne sont versés que si l’individu ne peut pas travailler, ne peut pas se procurer lui même des ressources, ou s’il est abandonné par sa famille.

    Lorsque le demandeur demande une prestation d'aide sociale, on vérifie s'il n'a pas de droit ouvert dans un régime de sécurité sociale (cf. prestations familiales,…), à une assurance sociale, à l'assurance chômage, la famille et plus précisément, les obligés alimentaires. Ceux-ci seront sollicités par les collectivités publiques pour être sûr qu'ils ne peuvent pas apporter d'aide au demandeur de la prestation. Souvent, cela donne lieu à des contentieux et c’est le JAF qui tranche.

    La collectivité n'accorde de prestations que toute déduction faite des contributions des obligés alimentaires.

     

    La sécurité sociale ne fonctionne pas du tout sur ces logiques.

     

    B.  La compétence des départements

    L'essentiel des prestations sociales sont à la charge des départements depuis les lois de décentralisation de 1982 et 1986 et le département a été choisi parce que c’est un échelon intermédiaire entre l’Etat et la mairie (regard trop proche des élus de la mairie) : ni trop près du demandeur et de ses besoins, ni trop loin.

    Même le RMI a été transféré au département depuis la réforme de 2004.

    Mais cela ne veut pas dire que le département soit seul à prendre en charge les personnes en situation de difficultés sociales, en situation d’insuffisance de revenus. Il peut s’appuyer sur les autres collectivités même celles-ci n’ont pas l’obligation légale d’accorder des prestations. : cf. les centres communaux d'action soc peuvent intervenir, mais pas d'obligation légale de versement de prestations pour ceux-ci.

    = + 50% du budget du département.

     

    C.  La procédure d’accès aux prestations d’aides sociales

    Les choses sont en train de changer : cf. ordonnance visant à simplifier le droit de l'aide sociale.

    Règles applicables jusqu’au 1er janvier 2007 :

    --  La procédure d'introduction d'une demande d'aide soc passe toujours par le centre communal d'action sociale qui est chargé d'établir la demande. Il va aider à rassembler les pièces, contrôler les ressources, et vérifier si on peut solliciter des obligés alimentaires.

     

    --  Deuxième étape : Instruction du dossier par l'autorité compétente pour verser la prestation demandée : à 99% le conseil général et accessoirement l'Etat pour les prestations qui relèvent encore de l'Etat.

      

    -- Enfin, les instances de décision :

    -          lorsque la prestation relève de l'Etat, c’est le représentant de l'Etat dans le département : le préfet qui délègue au représentant du ministère des affaires sociales au plan local, la DDASS (direction départementale des affaires sanitaires et sociales) qui est chargée de décider de l’attribution d’une prestation.

    Exemple : une personne de nationalité étrangère qui n'a pas de titre de séjour ne peut pas bénéficier de la couverture de maladie universelle, mais elle peut s'adresser à l'aide médicale d'Etat gérée par les DDASS.

    -          Lorsque la prestation demandée dépend du département c’est le président du conseil général que est compété pour décider lorsqu’il s'agit de l'aide sociale à l'enfance, de l'allocation personnalisée autonomie et de l'allocation compensatrice pour les personnes handicapées.

    Pour toutes les autres prestations d’aide sociale, c’est la commission d'aide soc, ms elle sera supprimée dès 2007 =>c’est le président du conseil général qui va décider de l'attribution de toutes les prestations d'aide sociale.

     

     

    Le régime général : organisation, gestion et contrôle

     

    246Md€ de ressources pour 260Md€ de charges => déficit de 14Md€ en 2004.

     

    1.)Organisation de la gestion des risques

     

    Le régime général comprend 4 branches depuis 1994. Ces branches recouvrent des risques :

    -          la branche maladie, maternité, invalidité, décès,

    -          la branche accident du travail et maladies professionnelles,

    -          la branche vieillesse et veuvage et

    -          la branche famille.

    L’objectif, quand on parle de branche, est d’individualiser la gestion des risques, de programmer un ensemble de ressources et de dépenses par branche.

     

    La branche maladie, maternité, invalidité, décès, n'existe comme branche que depuis 1994 suite à une revendication patronale reposant sur le fait ces risques sont à la charge exclusive des employeurs.

    L’objectif est de gérer les excédents devant servir à diminuer les cotisations et ne pas investir dans la prévention des risques.

     

    A.  La gestion des branches et de la trésorerie des branches du régime général

    Le régime général est géré par 4 caisses nationales :

    -          la CNAM,

    -          la CNAV,

    -          la CNAF et

    -          l'ACOSS.

    Elles sont des établissements publics administratifs et chaque caisse chapeaute un réseau de caisses locales qui ont pour fonction essentielle de servir les prestations aux assurés sociaux.

     

    1.    La branche maladie, invalidité, maternité et décès

    La première branche est gérée par la CNAM. Ces différents risques donnent lien à des prestations en espèce et en nature servies concrètement par les CPAM (caisses primaires d'assurance maladie ; 129 CPAM en France).

    Elles suivent les assurés sociaux pour la gestion des risques sachant qu’elles ont aussi pour fonction de les immatriculer.

    -          remboursement de soins, versement d'indemnités journalières en cas d'arrêt maladie, en cas décès...

    -          immatriculation des assurés sociaux.

    -          C’est aussi la CNAM qui définit la politique de prévention du risque.

     

    Les CRAM sont entre la CNAM et la CNAV parce qu’elles gèrent, sauf en Alsace-Moselle, deux branches : la CNAM gère aussi l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles nationalement, mais au sein d’une commission spécifique à la gestion de cette branche (sa particularité est d’être strictement paritaire).

    La gestion au plan local de la première branche est assurée par la CPAM.

     

    2.    La branche accident du travail et maladies professionnelles

    La deuxième branche est gérée par la CNAM au niveau national, mais au sein d'une commission spécialisée dans la gestion de cette branche, cette commission étant strictement paritaire (composée que des représentants du patronnât et des salariés). Il y a une politique de tarification du risque par la commission «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE».

    Pour la gestion des risques au niveau local, les CRAM sont chargées de la gestion, de la prévention du risque dans les entreprises et de la tarification des entreprises en matière de risque «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE».

    Il n’y a pas de taux unique : le taux varie en fonction de la taille de l'entreprise, de son activité et de son taux d'accidents professionnels, d’où l’existence de tout un corps d'ingénieurs-prévention de la CRAM qui ont libre accès à l’entreprise pour faire des mesures de contrôle et du rôle de conseil de l’entreprise pour la prévention des «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE». Les CRAM fixent le taux et le notifie à chaque entreprise.

    En matière de réparation du risque «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE», les CPAM versent les prestations de réparation des risques (de l’argent, des rentes ou indemnités journalières) aux victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles.

     

    3.    La branche vieillesse et veuvage

    La gestion de la troisième branche est confiée à la CNAV au plan national.

    Au plan local, ce sont les CRAM qui gèrent les comptes retraite des assurés du régime, versent les prestations de retraite ou les pensions de réversion aux ayants-droits survivants, sauf la gestion des comptes de cotisations retraite des assurés sociaux.

    En Alsace-Moselle, il y a une CRAV, survivance de l'ancien régime bismarckien qui gère la branche vieillesse à la place de la CRAM : il y a donc une CRAM et une CRAV qui assurent deux gestions bien distinctes.

     

    4.    La branche famille

    La quatrième branche relève au plan national de la CNAF qui chapeaute un réseau de 115 CAF.

    Au niveau local, les CAF ont la particularité de verser des prestations familiales aux personnes résidant légalement sur le territoire français qui ne sont pas des prestations réservées aux salariés du secteur privé mais versées à toutes les catégories, sauf les exploitants et les salariés agricoles qui s'adressent à la mutualité sociale agricole.

     

    ð  C’est trois caisses nationales, qui gèrent les 4 branches, ont une politique d'action sociale en faveur de leurs assurés : à coté des prestations légales, chaque caisse nationale définit, gère un ensemble de prestations complémentaires, non légales financées par un budget nationale d'action sociale.

    Exemple : aides à domicile avec la branche vieillesse.

     

    5.    La gestion de la trésorerie du régime général

    Attention : ce n’est pas une branche.

    La gestion de la trésorerie du régime général est confiée au niveau national à l'ACOSS (agence centrale des organismes de sécurité sociale). Elle gère la trésorerie des quatre branches de la sécurité sociale. Elle centralise l'ensemble des cotisations et des contributions dues par les employeurs et les salariés et elle reverse à chaque caisse nationale ce qui lui revient, en fonction de la branche qu'elle gère.

    Tous ces prélèvements sont gérés par les URSSAF au niveau local. Ce sont les organismes qui recouvrent les cotisations et contributions dues par les employeurs et qui contrôlent ce recouvrement (contrôle d'assiette par exemple).

    L'ACOSS centralise l’ensemble des recouvrements et ventile, reverse les recettes dues.

     

    B.   La gestion des caisses

    Les caisses nationales sont des établissements publics administratifs qui ont la personnalité juridique et l'autonomie financière.

    Mais les caisses locales sont des organismes de droit privé chargés d'une mission de service public et leur personnel, leurs agents ne sont pas des fonctionnaires et sont soumis au Code du travail, avec nuances pour les conventions collectives qui engagent les deniers publics : les conventions collectives doivent être agrées par le ministre des tutelles.

     

    Toutes les caisses fonctionnent sur le même modèle :

    -          un conseil d'administration,

    -          un directeur et

    -          un agent comptable.

    On retrouve ces mêmes organismes dans toutes les caisses.

    La répartition des compétences entre le conseil d’administration et le directeur a été modifiée dans le temps : ces compétences ont progressivement évolué pour être aujourd'hui, pour l'essentiel, aux mains du directeur (cf. « étatisation » de la sécurité sociale : toute une série de mécanismes fait que la sécurité sociale est sécurité sociale tutelle étroite de l’Etat).

     

    1.    Le conseil d'administration

    C’est l’organe qui historiquement était le plus importants en 1945 : il bénéficiait des prérogatives les plus importantes et sa composition reflétait le choix de l’époque :

    -          ¾ des sièges aux assurés sociaux  et

    -           ¼ au patronnât

    ð  les syndicats salariés étaient majoritaires.

    Aujourd'hui, les choses ont bien changé et les partenaires sociaux siègent à parité dans le conseil d’administration :

    Ainsi, par exemple : CPAM : les membres du conseil d’administration sont constitués de 8 représentants des 5 organisations syndicales et de 8 représentants des organisations patronales.

    En outre, aujourd'hui on a dans un conseil d’administration d'autres pers que les partenaires sociaux.

    -          les personnes qualifiées, nommées par le préfet de région et

    -          selon les caisses, d’autres représentants, d'autres institutions, dont la présence est justifiée par leur place dans la couverture du risque

    Exemple : dans le conseil d’administration d’une CPAM on a 2 représentants de la mutualité car la mutuelle est le plus gros assureur complémentaire du risque santé.

    La présence d’autres personnes que les partenaires sociaux peut modifier les équilibres, d’où la formation d'alliances entre les différentes catégories.

     

    Ces conseil d’administration ont tous la même dénomination et le même pouvoir, sauf le Conseil qui siège dans la branche maladie, c'est-à-dire les conseils de la CNAM et des CPAM (qui n’ont pas de conseil d’administration mais un conseil => volonté de  déposséder les conseils de leur pouvoir d’administration).

     

    En termes de pouvoirs, il y a une distinction entre pouvoir du conseil d’administration et du

    ·         Pouvoirs des conseils d’administration et conseils :

    -          le conseil d’administration, de manière générale, règle les affaires de l'organisme.

    -          Le conseil d’administration et le conseil orientent et contrôlent l'activité de la caisse,

    -          votent les rapports présentés par les directeurs et

    -          votent  les budgets annuellement.

    Ils donnent l’impulsion des caisses, mais n’exercent que peut de pouvoirs en pratique.

    ·         Les pouvoirs du conseil

    Dans le conseil, qui concerne la branche maladie, la loi du 13 août 2004 a redéfini les compétences des conseils pour les enfermer dans une compétence qui ressemble beaucoup à une compétence pour orientation l'action de la caisse, mais quasiment sans pouvoir de décision.

     

    2.    Le directeur

    Le directeur des caisses nationales est nommé par décret ministériel (lien avec gouvernement) et le conseil ou le conseil d’administration ne peut s'y opposer qu'à la majorité des 2/3 (le ministère chargé de la sécurité sociale ne  va pas nommer un directeur dont on connaîtrait l'opposition à la politique du ministre en place).

    Le directeur est une courroie de transmission de la politique ministérielle en matière de sécurité sociale.

    Les directeurs des caisses locales sont choisis par le directeur de la caisse nationale qui propose une liste de 3 noms au conseil d’administration ou au conseil de la caisse locale. Il y a donc un choix restreint d’office par le directeur de la caisse nationale. Pour s’y opposer, il faut une majorité des 2/3.

    Puis le directeur local est nommé par directeur de la caisse nationale.

     

    Depuis 1996, les compétences du directeur sont importantes :

    -          il représente la caisse en justice et dans tous les actes de la vie civile,

    -          il décide des actions en justices contre des cotisants, des assurés, des producteurs de soins, des établissements de santé...,

    -          il propose au conseil d’administration la nomination des agents de direction et

    -          il a seule autorité sur le personnel.

     

    La loi de 2004 a aussi redéfini les pouvoirs du directeur dans la branche maladie : ses pouvoirs ont notablement été renforcés par rapport aux pouvoirs des directeurs des autres branches.

    -          il dispose d’une compétence de principe : il signe toutes les conventions, que ce soient avec les professionnels de santé, avec les caisses locales ou avec le ministère.

    -          Le directeur de la CNAM est aussi le directeur d'une nouvelle entité : l'UNCAM (union nationale des caisses d'assurance maladie) qui regroupe toutes les caisses nationales chargées du risque maladie dans tous les régimes (CNAM, CANAM et CCMSA).

     

    3.    L’agent comptable

    Il nommé selon les mêmes modalités que le directeur.

    Il est placé sécurité sociale  l'autorité du directeur, mais il exerce ses fonctions sous sa responsabilité propre.

    Ses fonctions sont de veiller à l'ensemble des opérations financières de la caisse.

     

    2.)   Le contrôle de la gestion des risques

     

    Elle est certes confiée à des caisses, mais il reste que leurs actions sont étroitement encadrées par l'action  législative et l'action réglementaire.

     

    A.   L'intervention du Parlement

    Les choses ont évolué : le parlement dispose aujourd'hui de deux grandes compétences dans le domaine de la sécurité sociale :

    -          celle reposant sur l’article 34 de la constitution de 1958 qui définit la compétence du législateur : cf. la loi détermine les principes fondamentaux du droit du travail, du droit syndical et de la sécurité sociale.

    Exemple : cela justifie que le parlement intervienne à chaque dois que l’on touche les principes fondamentaux du droit social : cf. création de nouvelles prestations, de nouvelles cotisations ou contributions, droit à la retraite (mais pas l’âge de la retraite qui relève du pouvoir réglementaire).

    -        Grande réforme de 1996 : le vote annuel de la loi de financement de la sécurité sociale qui permet une fois par an au parlement de se prononcer sur les prévisions des recettes et des dépenses des régimes de la sécurité sociale par branche.

     

    B.  L’intervention du gouvernement

    Le gouvernement est compétent pour arrêter toutes les mesures qui ne relèvent pas de la compétence du parlement.

    Exemples :

    -          âge de la retraite fixé par décret à 60 ans,

    -          arrêter le taux d'une cotisation dont le parlement a voté le principe

    -          fixer le plafond de la sécurité sociale.

    Concrètement, les montants et conditions d'application relèvent du gouvernement.

     

    1.    L'intervention dans la gestion des caisses

    Au niveau des caisses nationales qui sont des établissements publics administratifs soumis à la double tutelle du ministère des affaires sociales  et du ministère du budget. Ces deux ministères sont représentés dans les caisses nationales par des commissaires du gouvernement et toutes les décisions des caisses nationales relèvent d'une tutelle exercée directement par le ministère en question.

    A cette tutelle sur les actes, il faut ajouter un pouvoir de nomination des directeurs qui mène la politique de la caisse dans la gestion du risque.

    Depuis l’ordonnance de 1996, les conventions d'objectif et de gestion (COG) qui visent à contractualiser les rapports entre les caisses nationales et l’Etat.

    Définies à l’article L 227-1, ces COG s’inscrivent dans le prolongement des lois de financement de la sécurité sociale et comportent des engagements réciproques des caisses et de l’Etat en termes de moyens fournis aux caisses par rapport aux objectifs poursuivis (indicateurs qualitatifs par rapport à des indicateurs quantitatifs).

    Les COG sont déclinées entre les caisses nationales et les caisses locales.

    Par cette contractualisation, on a voulu mettre à plat les rapports entre l’Etat et les caisses nationales, ces COG visant quand même à rationnaliser la gestion du risque dans chaque branche.

     

    2.    Le contrôle sur les caisses de sécurité sociale

    Le contrôle sur les caisses de sécurité sociale se  justifie par la mission de service public des caisses et repose sur deux grands articles :

    -          article L 281-1 qui pose une règle : la gestion des organismes du régime général est soumise au contrôle de l'Etat.

    -          Article L 153-10 : l’Etat exerce sur les organismes de sécurité sociale un contrôle destiné à évaluer l'efficacité de leur action et à mesurer leur résultat par rapport aux objectifs fixés.

     

    1. Les autorités de contrôle

    --  Première particularité : au niveau ministériel, il y a deux ministres de tutelle :

    -          le ministre de la sécurité sociale et

    -          le ministre du budget  ou de l'économie et des finances.

    Ces deux ministres sont compétents à l’égard du contrôle des caisses nationales et des caisses locales.

     

    --  Deuxième contrôle : le préfet de région qui représente l’Etat au niveau régional.

    Souvent, il délègue ses compétences de contrôle aux DRASS (direction régionales des affaires sanitaires et sociales) qui vont exercer le pouvoir de contrôle, notamment celui de la légalité des décisions prises par les conseils d’administration des caisses de sécurité sociale.

     

    --  Troisième autorité de contrôles : les caisses nationales. Elles exercent un pouvoir certain sur les caisses locales : c’est un pouvoir de contrôle mais aussi un pouvoir  d'injonction car les caisses nationales peuvent prescrire aux caisses locales de prendre toute mesure pour améliorer la gestion, garantir le respect des budgets ou la compatibilité des schémas informatiques locaux avec les schémas informatique national. C’est important du point de vue du suivi des prestations. Si les données ne sont pas compatibles ni comparables, il n’y aurait plus de gestion des risques au niveau national.

    Lorsque les caisses locales ne respectent pas ses prescriptions, il y a mise en demeure par la caisse nationale et en cas de carence, on a une substitution complète des caisses nationales aux caisses locales (=contrôle important).

     

     

    1. Les formes d’exercice de la tutelle administrative

    Il y a trois types de tutelle administrative :

    -          la tutelle par approbation : les décisions de l'organisme ne deviennent effectives que si elles ont été approuvées par l'autorité de tutelle ;

    -           la tutelle par opposition : les décisions de l'organisme deviennent exécutoire de plein droit à l'issue d'un délai sans que les autorités de tutelle aient exercé leur droit d'opposition ;

    -          la tutelle par substitution : lorsqu'il y a carence d'un organisme de gestion d'une caisse, le ministère se substitue alors à l’organisme.

     

    1. L’objet de la tutelle : les actes et les personnes

    La tutelle porte sur les actes et sur les personnes.

     

    -          La tutelle sur les personnes

    La tutelle sur les personnes permet d'écarter des personnes prises individuellement ou la structure du conseil d’administration : l’article L 281-3 CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE permet au ministre de la sécurité sociale de :

    Permet au ministre de la sécurité sociale de :

    -          suspendre, ou dissoudre le conseil d’administration en cas d'irrégularité grave, de mauvaise gestion ou de carence et de nommer un administrateur provisoire.

    Cette possibilité est très peu utilisée car porte atteinte au fonctionnement du conseil d’administration constitué de représentants  et patronaux : il faut des actes graves.

    C’est une tutelle collective.

    -          Il est possible de révoquer les administrateurs pris individuellement si les irrégularités ou la mauvaise gestion leur sont personnellement imputables.

     

    -         La tutelle sur les actes

    Articles L 151-1 et R 151-1 CSS.

    Il relève :

    -          soit du ministre directement,

    -          soit du préfet, donc des DRASS.

    Il permet d'intervenir pour bloquer les décisions émanant des caisses dans deux cas de figure :

    -          l’autorité de tutelle peut annuler les décisions illégales, contraires à la loi, à une réglementation ou à un principe général du droit.

    -          Vise l’opportunité de la décision : l’autorité de tutelle peut suspendre les décisions qui lui paraissent compromettre l'équilibre financier des risques (sorte d'opportunité).

    Dans ce cas, il n’y a pas annulation mais seulement suspension. La suspension est notifiée à la caisse. Mais si la caisse maintien sa décision, elle doit saisir la caisse nationale de sa branche qui doit se prononcer explicitement pour ou contre l'acte de la caisse locale. A défaut, l'acte reste suspendu jusqu’à la décision de la caisse nationale.

     

    -         La tutelle sur les budgets

    Il a longtemps relevé de la tutelle administrative, c'est-à-dire relevé de l'Etat.

    Aujourd'hui, elle pèse sur les caisses nationales : ce sont elles qui doivent approuver les budgets des caisses locales. Il y a des cas d’opposition dans le conseil d’administration.

    Si conseil d’administration de la caisse locale refuse de voter un budget qu'il considère insuffisant ; il fait blocage et dans ce cas, la caisse nationale peut les arrêter d’office.

     Et lorsque la caisse nationale ne joue pas son rôle, l'Etat se substitue à la caisse nationale pour prendre les mesures nécessaire en cas de carence.

    Ce contentieux relève du ta.

    Mais le particulier qui est lésé par une décision de l’autorité de tutelle doit s’adresser aux TASS (lorsqu’il demande l’application d'une réglementation de la sécurité sociale).

     

    THEME N°3 : LE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE

     

    I] Les ressources de la SS et du RG en particulier

     

    Il y a deux grandes catégories de recettes :

    -          les cotisations à la charges des employeurs et des salariés et

    -          les ITAF : impôts et taxes affectés (cf. impôt de la CSG, contribution sociale généralisée)

    L’équilibre entre ces deux catégories est en train de changer : depuis  1990, on tend à baisser la part des cotisations et augmenter les impôts.

    Aujourd'hui, il y a une autre réforme : celle des cotisations patronales de sécurité sociale, en projet depuis 10 ans.

     

    1.)        Les cotisations

     

    Historiquement, c’est la recette exclusive du régime général. Elle a toujours été répartie entre les employeurs et les salariés avec des variations dans le temps.

    Aujourd'hui, on a quatre catégories de cotisations qui financent les quatre branches du régime général :

    -          assurance professionnelle,

    -          assurance vieillesse,

    -          assurance accident,

    -          assurance famille.

    Chaque branche et chaque caisse nationale va percevoir les cotisations collectées par les URSSAF, remontées à l'ACOSS qui redistribue.

    L’assiette des cotisations, c'est-à-dire la base sur laquelle les cotisations sont calculées, est très large.

    Elle ne concerne pas seulement les salaires stricto sensu : mais les salaires et les biens d’autres rémunérations. La définition de l’assiette des CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE est très large.

     

    A.  Les taux de cotisation

    Le principe de la cotisation est fixé par le parlement, mais les taux sont fixés par le gouvernement, par décrets.

     

    1.    La cotisation AM

    La cotisation assurance maladie finance la branche maladie, invalidité, décès.

    L’assiette comprend l’intégralité du salaire. Cette cotisation n’est pas plafonnée (cf. tableau rubrique n°4 SS)

    La cotisation patronale est de 12,8 % alors que la cotisation salariale n’est que de 0,75%. Ce taux de 0,75% qui peut paraitre faible est compensé par la création de la CGS qui est à la charge exclusive du salarié. Une très grosse part de la CGS finance l’assurance maladie.

    En Alsace-Moselle, il y a une exception : maintien du régime bismarckien qui est un régime complémentaire obligatoire. En matière d'AM, le prélèvement comprend pour le salarié : 0,75 de la sécurité sociale et 1,80%, soit 2,55% (les deux sont fusionnés sur la fiche de paie).

    Particularité : le régime est géré localement, obligatoirement.

    En Alsace Moselle, l’assurance complémentaire est financée exclusivement par les salariés.

     

    Cette cotisation est assise sur le salaire d’un actif du secteur privé.

    Taux différents.

     

    2.    La cotisation AT/MP

    Il n’y a aucun montant minimum ou maximum.

    Cette cotisation est à la charge exclusive des employeurs car on considère que c’est leur activité qui crée le risque, donc ils le financent seul.

    Le taux de cotisation dépend d'une série de facteurs.

    La taille de l'entreprise : plus l’entreprise est grande, plus le taux est individualisé. Si l’entreprise emploie plus de 200 salariés, elle a une tarification entièrement individuelle, c'est-à-dire tenant compte du coût généré par l'entreprise en matière d'AT/MP : on reporte sur le compte de l'employeur les indemnités journalières versées pour arrêt de travail, les rentes pour incapacités ou les capitaux versés au titre de l'incapacité. Tout ceci se répercute sur le taux.

    Ce régime est très critiqué car les entreprises de moins de 200 salariés ne sont pas soumises pareil.

    Pour les entreprises de 10 à 199 salariés, il y a une tarification mixte :

    -          une part fixe commune à la branche d'activité et

    -          une part variable en fonction du coût des risques générés par les entreprises (coût généré par les «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE»).

    Pour les très petites entreprises de moins de 10 salariés : la tarification est entièrement collective, calculée sur la base de données propres à la branche d'activité professionnelle.

    La tarification varie chaque année.

    Concrètement, c’est la CRAM qui décide du taux de cotisation «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» et qui notifie ce taux à l'entreprise ou à l’établissement, car les taux sont calculés par établissement.

    L’entreprise peut subir une cotisation supplémentaire en cas d'«ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» pour faute inexcusable.

    Par exemple : lorsque l'accident du travail est survenu dans une situation dans laquelle l'employeur avait conscience et connaissance du danger mais n'a pas pris de mesures pour garantir la sécurité du salarié. Cette faut permet au salarié d'obtenir une réparation intégrale du préjudice. Or pour les accidents « normaux », ce n’est pas le cas : la réparation est toujours forfaitaire.

    La cotisation «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» peut aussi ê majorée en cas de risque exceptionnel révélé par une infraction aux règles d'hygiène et de sécurité, c'est-à-dire une infraction constatée par l’inspection du travail ou par un ingénieur du service prévention de la CRAM.

     

    La cotisation «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» peut ê minorée si l'entreprise fait des efforts en particulier en faveur de la minoration du risque dans l’entreprise, en matière de prévention des accidents par exemple. C’est la CRAM qui décide de la minoration.

     

    Tout le contentieux concernant l’»ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» relève d'une juridiction particulière en 1er ressort : la cour nationale de l'incapacité et de la tarification accidents du travail : la CNITAT.

     

    3.    Cotisation AV

    L’assurance vieille finance les pensions de retraite et de réversion

    C’est la seule à être calculée dans la limite d'un plafond (2589€ au 1 janvier 2006). Les % affichés (8,30% pour l’employeur et 6,65% pour le salarié) sont des cotisations prélevées à l'intérieur de ce plafond. La partie du salaire qui dépasse le plafond n'est pas ponctionnée par l’assurance vieillesse.

    S'y ajoutent deux cotisations : une cotisation patronale (1,6%) et une cotisation salariale (0,10%) déplafonnées. Ces deux cotisations financent l’assurance vieillesse. Elles sont assises sur l’intégralité du salaire.

    La réforme 2003 supprime l'assurance veuvage mais on a gardé le taux de cotisation veuvage qui alimente les cotisations vieillesse.

     

    4.    Cotisation due au titre des PF

    Elle est à la charge exclusive des employeurs (5,4 % sur la totalité du salaire).

    Les taux sont les mêmes pour les travailleurs indépendants.

    Cette cotisation est dans le collimateur du patronat car MEDEF considère que les employeurs particuliers n’ont pas à financer une branche qui reverse des prestations à l'ensemble de la population résidente et que c’est un type de prestation qui doit être financé par l'impôt car c’est une prestation solidaire, qui s'adresse à l'ensemble des assurés sociaux et pas seulement des travailleurs. Ce n’est pas sure qu’elle survive à la réforme des cotisations patronales.

     

    B.  L’assiette des cotisations

    L’assiette est constituée des sommes versées aux salariés en contrepartie ou à l'occasion du travail. Cette assiette peut être plafonnée (salaire et assurance vieillesse), mais surtout, cette définition, « les sommes versées en contrepartie ou à l’occasion du travail » aliment un contentieux sans fin : chacun essaye d’échapper d'échapper au paiement en jouant sur l'interprétation de ces termes.

     

    1.    Le plafond des cotisations

    Le plafond est de 2589€ par mois en 2006.

    Au départ, pendant très longtemps, toutes les cotisations étaient plafonnées, prélevées sur les salaires dans la limite du plafond. Ce plafond avait pour objectif de permettre aux régimes de retraite complémentaire de se maintenir sur un financement qui reposait sur des cotisations au delà du plafond.

    Aujourd'hui, toutes les cotisations sont déplafonnées sauf l’AV car c’est une mesure qui met en œuvre un principe de solidarité entre les bas et les hauts revenus. En outre, il y a la nécessité d'augmenter les recettes de la sécurité sociale pour faire face à ses dépenses.

     

    Attention : Il s’agit d’un plafond de cotisation et non d'affiliation.

     

    2.    L’assiette des cotisations

    L’assiette est définie par l’article L 242-1 CSS. Il en ressort que la notion d’assiette est plus large que la notion de salaire puisque cet article vise toutes les sommes versées au travailleur en contrepartie ou à l’occasion du travail, notamment les salaires ou gains, les indemnités de congés payés, les indemnités, primes, gratifications et tous autres avantages en argent, les avantages en nature et les sommes perçues directement ou par l'entremise d’un tiers à titre de pourboire.

     

    a.    La rémunération au sens du droit de la sécurité sociale

    La rémunération contre toutes les sommes et avantages versés en contre partie ou à l'occasion du travail, donc toutes les indemnités de non concurrence, de déclassement disciplinaire, primes d'assiduité, d'ancienneté, primes versées aux agents des banques ayant subis des violence physiques..., sauf lorsqu’elles visent à indemniser le salarié, c'est-à-dire si elles ont un caractère indemnitaire par rapport à un préjudice subi.

    Il y a une jurisprudence très abondante sur ces questions.

    Lorsqu’elles visent à indemniser le salarié, c'est-à-dire lorsqu’elles ont un caractère indemnitaire en réparation d'un préjudice subi, elles sont normalement exclues de l'assiette, sauf qu’à partir de là, on a un contentieux important pour savoir ce qui a ou non un caractère indemnitaire.

    Exemple : un CDD donne lieu au versement d'une indemnité de précarisation de l'emploi : pour la sécurité sociale, on considère que cette indemnité s'apparente à une rémunération.

     

    Notion d’avantage en nature

    Les avantages en nature rentrent dans l'assiette, sont un élément de rémunération et subissent des cotisations parce qu’on considère que la fourniture d'un repas, d’un logement, d’une voiture, sont des biens et des services qui permettent au salarié de faire l'économie de frais qu'il aurait dû normalement supporter. Donc il y a bien une rémunération indirecte, certes en nature, mais qui vise à diminuer les charges du salariés.

    Leur régime relève d'un arrêté du 10 décembre 2002 qui fixe pour certains de ces avantages en nature une valeur forfaitaire.

     

    Par exemple, si l'employeur fournit le repas, c’est un avantage en nature de nourriture évalué forfaitairement à 4,15 € par repas.

    Si le salarié est en déplacement professionnel et qu'il ne peut pas regagner son lieu habituel, les frais de nourriture sont pris en charge par l'employeur et le forfait nourriture pas intégré dans l'assiette des cotisations, dans la limite du plafond.

    Il existe la même chose pour le logement : l’avantage fait l’objet de tableaux qui varie selon la surface du logement. Il est évalué forfaitairement, ce qui permet d’exonéré une partie de l’avantage de l’assiette de la sécurité sociale.

    Concernant la voiture :

    -          si elle est fournie strictement pour les besoins du service, ce n’est pas un avantage en nature.

    -          Mais si voiture est mise à la disposition permanente (soir et week-end) du salarié en bénéficiant, on considère qu’il s’agit d’un avantage en nature, donc nécessitant une déclaration des cotisations de sécurité sociale.

    Les employeurs cherchent à le mettre dans une autre rubrique, celles des frais professionnels.

     

    Les frais professionnels

    Les frais professionnels font l’objet d’une réglementation spécifique parce qu’on les définit comme des charges de caractère spécial, inhérentes à la fonction ou à l'emploi du travailleur salarié que celui-ci supporte au titre de l'accomplissement de ses missions, de ses fonctions.

    Concernant ces charges professionnelles, ces frais professionnels, il y a deux cas de figure :

    -          l’employeur les rembourse sur présentation de factures : ils échappent totalement à l’assiette des cotisations parce qu’il y a une preuve que la dépense a été faite dans le cadre des fonctions, engagée et payée.

    -          Pour les frais professionnels remboursés par l'employeur au salarié via des allocations forfaitaires, il est tentant pour l’employeur d’y ranger de faux frais professionnels pour attribuer une rémunération au salarié sans la soumettre aux cotisations sociales.

    Dans ce dernier cas, il peut les déduire de l'assiette des cotisations de sécurité sociale sous réserve qu'elles aient été utilisées conformément à leur objet, cette condition d'utilisation conforme étant réputée remplie lorsque les allocations ne dépassent pas les montants fixés par arrêté ministériel (cf. arrêté du 10 décembre 2002).

    Exemple : pour les indemnités de repas, le montant ne doit pas être supérieur à 15,80€/ par repas quand il s’agi d’un repas pris dans le cadre d’un déplacement.

     

    Il faut distinguer les frais professionnels des frais d’entreprise qui sont des remboursements par l'employeur de sommes relevant de l'activité de l'entreprise. Ces frais d’entreprise ne rentrent pas dans  l'assiette des cotisations de sécurité sociale. Ils doivent être exposés dans l'intérêt de l'entreprise et il faut qu’il ait un caractère exceptionnel, c'est-à-dire qu’ils ne doivent pas être exposés dans le cadre de l'activité professionnelle normale du salarié, sinon, ce sont des frais professionnels.

     

    b.    Les sommes versées à l’occasion de la modification ou de la rupture du contrat de travail

    Première règle : ces sommes ont-elles ou non un caractère indemnitaire ?

    Si oui, elles n’entrent pas dans l'assiette des cotisations sociales.

    Exemples : 

    -          indemnité de licenciement pour licenciement abusif,

    -          indemnité en cas de rupture anticipée d'un CDD,

    -          indemnité versées à l’occasion d’un départ volontaire.

    Ce sont les réglementations spéciales fixant les indemnités légales et conventionnelles de licenciement qui définissent les cas d'exonération et les cas où les indemnités sont réintégrées dans l'assiette.

    Cf. site de l'URSSAF.fr côté employeur.

     

     

     

    c.    L’indifférence quant à l’auteur du versement

    Rentrent dans l’assiette des cotisations les rémunérations versées par l’employeur en contrepartie ou l'occasion du travail, mais aussi les rémunérations versées par les tiers, et notamment par le comité d’entreprise qui gère un budget d'activité culturelles et sociales. Lorsqu’il distribue des avantages en nature ou en espèce au salarié, on considère que son budget, il le détient de l'employeur (ce n'est qu'un intermédiaire) et qu’en réalité, il s’agit de rémunération versées à l'occasion du travail (il ne fait que transiter par le comité d’entreprise).

    Le principe est que tous les avantages en nature ou en espèce versés par le comité d’entreprise aux salariés de l’entreprise sont inclus dans l'assiette de cotisation de la sécurité sociale, sauf les secours attribués individuellement aux salariés dans une situation particulière digne d’intérêt (logique du Moyen-âge : le comité d’entreprise qui en cas de grève aide les salariés qui n'arrivent pas à faire face à la perte de salaire ; ici on nie totalement la personnalité morale du comité d’entreprise). La cour de cassation est extrêmement sévère.

     

    d.    L’indifférence quant à l’affectation des sommes

    On aurait pu imaginer que seuls échappent à l'assiette des cotisations de sécurité sociale les sommes versées directement aux salariés de l’entreprise.

    Les salariés de l'entreprise peuvent ne pas en être les bénéficiaires directs dès lors qu'ils en sont les bénéficiaires indirects ; les sommes sont réintégrées dans l'assiette de la sécurité sociale.(Le salarié n’est pas le bénéficiaire direct, mais le bénéficiaire final).

    Exemple : contributions versées par l'employeur aux organismes assurant une couverture complémentaire des salariés. On considère que la contribution ne bénéficie qu’indirectement aux salariés parce qu’en cas de réalisation du risque, des organismes interviennent. A priori, ces sommes rentrent dans l’assiette, mais elles ont été partiellement exonérées de cotisation de sécurité sociale par l'article L 242-1 CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE qui fixe un plafond d'exonération pour les cotisations de prévoyance et un plafond de cotisation pour celles versées à un régime de retraite supplémentaire. Si l’employeur ne dépasse pas les plafonds, il peut les déduire de l’assiette des cotisations de sécurité sociale.

     

    C.   Les exonérations de cotisations

    Les exonérations se sont multipliées. Il y a plus de 20 dispositifs. 20,4 md€

     

    1.    Les objectifs poursuivis

    Les exonérations répondent à un argument soulevé contre les cotisations de sécurité sociale selon lequel elles alourdissent le coût du travail et donc elles affectent la compétitivité des entreprises françaises (=> discours pour attaquer les cotisations de sécurité sociale).

    Derrière les charges, il y a des niveaux de couverture de risque qui sont satisfaisants en France. Or la France est satisfaite de ce niveau de couverture. La baisse des recettes entraine une baisse du niveau de couverture.

     

    Aujourd'hui, en termes d’exonération des cotisations de la sécurité sociale, le dispositif le plus important en nombre d’entreprises est le dernier dispositif introduit par la loi Fillon de manière progressive qui, depuis le 1er juillet 2005, ouvre droit à un allègement dégressif pour tous les salaires inférieur à 1,6 SMIC (=160% du SMIC).

    ð  exonération de cotisation pour les bas salaires.

    Certains critiquent ces dispositifs qui allègent le coût des entreprises, mais c’est une trappe à bas salaire puisque l'employeur n'a pas intérêt à dépasser ce seuil.

    Il existe, à côté, toute une série de dispositifs qui dépendent de la nature de l’entreprise, de sa situation géographique (cf. zones franches urbaines, zones de revitalisation rurale).

    Certaines dépendent du public embauché (jeunes avec contrats particulier comme le contrat d'apprentissage ; personne en chômage de longue durée), le but étant d’inciter à embaucher des catégories que l'employeur n'embaucherait pas a priori.

     

    Ces exonérations ne sont pas acquises, il faut en demander le bénéfice.

     

    Le système est opaque car il y beaucoup trop d'exonérations (exonérations pour les entreprises innovantes,…).

     

    2.    La protection des ressources de la sécurité sociale

    Quand les pouvoirs publics imposent des exonérations, ils privent la sécurité sociale d’un certain nombre de ressources, de recettes.

    On a aujourd'hui l’article L137-1 CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE qui vise à empêcher l’Etat d'accorder des exonérations sans les compenser : « toute mesure d'exonération totale ou partielle donne lieu à compensation intégrale au régime de sécurité sociale concerné par le budget de l'Etat ».

    Aujourd'hui, sur les 20 ma d'exonération, seuls 2 ma ne sont pas compensés car ils dataient d’avant l'adoption de la loi donnant l'article L137-1.

     

    2.)        La part des financements publics dans le financement du régime général

     

    On vise en réalité deux catégories :

    -          les impôts et taxes affectés et

    -          les contributions publiques.

     

    A.  Les impôts et taxes (hors CSG) affectées à la sécurité sociale et au régime général (ITAF)

    ð  Toutes les taxes affectées au régime de la sécurité sociale.

    Exemples : taxe sur le tabac, sur les alcools, sur la publicité pharmaceutique,…

    Ces taxes reviennent à l’Etat selon les besoins de l'Etat.

     

    1. La contribution sociale généralisée (CSG)

    La CGS a été créée par M. Rocard, premier ministre de l’époque, par la loi du 19 décembre 1990.

    Elle a été perçue comme un nouvel impôt même si elle est affectée à la sécurité sociale.

     

    1.    Les objectifs

    L’objectif de la CSG est de créer une contribution dont l'assiette soit plus large que les seuls salaires (cf. en période de chômage, il n’y a plus d'emploi ni de salaires, et donc plus de cotisations).

    La CSG est prélevée sur tous les revenus (revenus de remplacement, des jeux, des patrimoines).

    L’idée est de sortir de la sphère du travail, de l’exercice de l’activité professionnelle, pour toucher tous les revenus.

     

    2.    La nature de la CSG

    La CSG est un impôt et non pas une cotisation de sécurité sociale.

    Une cotisation peut être adaptée, exonérée..., alors qu’un impôt ne peut pas se faire varier en fonction du seul critère du salaire par exemple (pas d'exonération pour les bas salaires par exemple) parce quand on fixe le niveau d’un impôt, il faut tenir compte de l'ensemble des facultés contributives et des charges des personnes, notamment des charges des autres membres du foyer (Jospin a été censuré par le conseil constitutionnel).

     

    3.    L’assiette et l’affectation de la CSG

    -          La CSG est prélevée sur  l'ensemble des revenus d'activité, salarié ou non salarié (les travailleurs indépendants sont concernés).

    -          L’ensemble des revenus de remplacement (indemnités journalières en cas de maladie ou maternité, rentes invalidité et incapacité, allocations préretraite et retraites, allocations chômage.... Elle couvre un risque qui s’est réalisé.

    -          Elle atteint aussi les revenus du patrimoine (revenus fonciers, de patrimoine immobilier, plus value...).

    -          Elle atteint les produits de placement et enfin,

    -          Les sommes engagées pour les produits réalisés à l'occasion des jeux (cf. FJ)/

     

    Rendement de la CSG : en 2004, 74% des rendements de la CSG proviennent des prélèvements sur les revenus d'activité.

     

    4.    Les taux de la CSG

    --  Le taux de CSG sur les salaires est de 7,5 %, mais l’assiette n’est pas l’intégralité  du salaire mais 97% du salaire seulement (95% en 2005).

     

    --  Sur les revenus de remplacement :

    -          6,20 % sur les allocations chômage et les indemnités journalières,

    -          6,60%  sur les retraites et préretraites et

    -          Un taux réduit sur ces deux catégories : 3,81% pour les personnes non imposables à l'IR.

     

    --  Sur les revenus du patrimoine et du placement : le taux est passé à 8,20% (avant 7,5%).

     

    --  Enfin, sur les revenus des jeux, des casions, tous les organismes de jeux : le taux de CSG est de  9,5% sur les sommes engagées à l’occasion des jeux.

     

    La CSG rapporte 80 md€ (plus que l'IR).

     

    Une partie de la CSG est déductible de l’assiette de l'IR et une partie ne l’est pas:

    -          2,40% du taux de CSG perçu sur un salaire ne l’est pas et

    -          la CSG déductible est de 5,1%.

    La partie qui ne l'est pas = 2,4% perçu sur un salaire.

    Ce n’est pas très juste car n’en bénéficient que ceux qui paient l'IR.

     

    La CSG est affectée de manière très précise, non pas à l'ensemble des régimes de sécurité sociale, mais à trois catégories d'organismes :

    -          les régimes d'assurance maladie pour la grande majorité de la CSG (+ de 5 pts), parce qu’elle verse des prestations qui ne sont pas en lien avec la contribution de l'assuré. Il faut un financement qui soit plus solidaire que le salaire.

    -          Entre 1 et 1,10 points de la CSG vont à la branche pour la même raison (prestations solidaires, financement solidaire).

    -          Enfin, le fonds de solidarité vieillesse (<1pt), qui lui finance les avantages non contributifs en matière de retraite.

    Exemple : en cas de chômage, personne ne finance les contributions vieillesse. C’est donc le FSV qui finance ces avantages.

     

    C.  Les contributions publiques

    Ce sont les versements effectués par l’Etat à trois titres :

    -          les compensations d'exonération ;

    -          les subventions d'équilibre, notamment à des petits régimes qui sont déficitaires.

    Exemples : mines, SNCF, régime agricole ;

    -          les prestations versées par des régimes de sécurité sociale mais qui sont à la charge de l’Etat. L’Etat rembourse aux caisses les prestations versées pour son compte (cf. allocation handicapé adulte).

     

     

    3.)        Les transferts

     

    On vise les transferts de compensation entre les régimes ou entre les régimes et les fonds qui visent à permettre une solidarité financière entre les régimes qui se portent mieux que les autres.

     

    4.)        Le recouvrement des cotisations sociales

     

    Le contentieux des URSSAF a été très important et a donné lieu à une réglementation qui permet de garantir une plus grande sécurité juridique entre les entreprises et les URSSAF en encadrant la procédure de contrôle des URSSAF.

    Les URSSAF collectent les cotisations et contributions dues par l'employeur.

     

    A.   Les obligations de l'employeur

    L’employeur précompte les cotisations sur le salaire versé. On a des cotisations et des contributions à la charge soit de l’employeur, soit du salarié. Ces contributions sont calculées et prélevées sur le salaire par l'employeur qui doit les verser aux URSSAF. L’employeur est responsable du précompte et du versement aux URSAFF.

     

    1.    L’exigibilité des cotisations : R243-6

    --  Il existe des dates d'exigibilité des cotisations : l’employeur est tenu de calculer et de payer les cotisations de la sécurité sociale à l'intérieur de délais qui varient selon la taille de l'entreprise.

    La périodicité des versements est :

    -          trimestrielle pour les entreprises de moins de 10 salariés, mais l’entreprise peut demander une mensualisation.

    -          Pour les entreprises de plus de 10 salariés, grosso-modo, les échéances sont mensuelles.

     

    --  Il a, chaque d’année, l’obligation de remplir la déclaration annuelle des données sociaux (DADS) qui permet en un seul document de récapituler sur l'année l'ensemble des salaires versés individuellement à chaque salarié et les cotisations versées sur ces salaires.

    Cette DADS fait ressortir les cotisations encore dues et permet le suivi des droits des salariés (notamment de retraite) et des entreprises.

     

    2.    Les sanctions en cas de non paiement des cotisations

    Les sanctions ont été mises en place pour éviter que ces obligations fassent l’objet de défaillances.

    Il y a des sanctions civiles et des sanctions pénales.

     

    1. Les sanctions civiles

    Ce sont les plus fréquentes.

    Au titre des sanctions civiles, il y a des majorations de retard pour non paiement des cotisations dans les délais, de 10% des cotisations dues auxquelles on ajoute 2% par trimestre écoulé à compter de la date d'exigibilité.

    L’employeur peut demander au directeur de l'URSSAF une remise gracieuse des pénalités de retard à condition d'être de bonne foi et d'avoir payé les cotisations.

     

    Il y a, en outre, des pénalités de retard pour non fourniture des bordeaux de déclaration et pour non fourniture de la DADS.

     

    1. Les sanctions pénales

    Il y a des infractions : des contraventions et des délits :

    -          contravention

    o   il y a les infractions qualifiées de contravention de IIIème classe (450€ d’amende) : c’est

    §  le non paiement des cotisations patronales dans les délais,

    §  la non fourniture des déclarations et également

    §  la non immatriculation du salarié dans le délai de 8 jours.

    Elles sont prononcées par le tribunal de police autant de fois qu’il y a de personnes employées dans des conditions contraires à la législation.

    o   Concernant les contraventions de Vème classe (jusqu’à 1500€ d’amende) : sont qualifiées de contravention de Vème classe, la rétention du précompte par l’employeur

    §  la rétention indue des cotisations sociales (prélèvement sur salaire mais pas de versement aux URSSAFF) ou

    §  le précompte a été versé hors délais.

    -          Délits : les infractions qualifiées de délits relèvent du tribunal correctionnel :

    o   toute  opposition ou obstacle à la visite des agents des organismes sociaux, notamment les URSSAF est passible des mêmes peines que celles prévues pour les obstacles à la visite des inspecteurs du travail, à savoir de 2 mois à 1 an emprisonnement et 3 000 € d’amendes : article L243-11 CSS.

    o   Ceux qui tentent d'organiser ou qui organisent par voie de fait menace ou manœuvres concertées, le refus de se conformer à la législation de la sécurité sociale et en particulier de payer les cotisations dues : emprisonnement de 2ans et amende de 30 000€ : article L 652-7 CSS.

    o   L’article L652-7 vise celui qui incite les assujettis à refuser de se conformer aux prescriptions de la sécurité sociale : 6 mois  d’emprisonnement et 7500€ d’amende.

     

    B.  Le contrôle des URSAFF

    Les URSSAF sont les caisses de sécurité sociale chargées du recouvrement des contributions. Ils ont des prérogatives particulières pour contrôler et recouvrer les cotisations et contributions.

    L’augmentation du contentieux génère la mise en place d’une procédure de contrôle très réglementée.

    Le décret du 28 mai 1999 met à plat cette procédure de contrôle des URSSAF.

    Les caisses des URSAFF ont des agents assermentés devant le TI. Ils ont une fonction de contrôle des entreprises, d’où un libre accès. Celui qui y fait obstacle est sanctionné pénalement par l’article L243-12-1 (6 mois d’emprisonnement et 7500€ d’amende).

    Ils bénéficient de la même protection que les inspecteurs du travail.

    -          Ils ont qualité pour dresser des PV en cas d’infraction. Les infractions pénalement sanctionnées sont transmises au procureur de la République.

    -          Il y a des échanges entre les organismes de sécurité sociale, notamment les URSSAF et les administrations fiscales dès lors que les agents constatent des infractions intéressant le champ des administrations fiscales (non déclaration de revenus,…) et inversement.

     

      1. Modalités de contrôle

    Il y a eu une réforme dans le but de renforcer la sécurité juridique des opérations de contrôle. Il n’y a pas de périodicité des contrôles dans le Code de la sécurité sociale : les contrôles sont aléatoires. Mais ils interviennent le plus souvent à l’intérieur des délais de prescription de l’action, c'est-à-dire 3 ans.

     

    -          Les URSSAF avertissent l’employeur par un avis préalable de passage notifié en RAR, sauf si on soupçonne l’entreprise de pratiquer du travail clandestin.

    -          Les agents des URSAFF interviennent dans l’entreprise : ils bénéficient d’une garantie de libre accès aux bulletins de paie et à tout document nécessaire au contrôle (compatibilité, registres,…). Ils peuvent auditionner des salariés dans les locaux de l’entreprise.

    -          L’agent remet un document daté et signé qui précise l’objet du contrôle (assiette,…), les documents consultés, la période vérifiée et la date de fin de contrôle.

    Il peut y avoir des observations ou des inobservations

    Exemple : l’agent envisage un redressement d’assiette.

    L’effet du contrôle est certain du point de vue de l’employeur.

    -          Les documents sont transmis à l’employeur qui a 30 jours pour faire parvenir ses observations en RAR.

    -          A l’issue des 30 jours, l’agent transmet ces observations et le PV aux URSSAF.

    -          La mise en recouvrement peut démarrer. L’absence d’observations des URSSAF vaut accord tacite pour les pratiques donnant lieu au contrôle. Il n’y a pas de redressement possible pour la période contrôlée sans observation.

     

      1. droits des cotisants

    On assiste à un renforcement progressif de ces droits. Il y a une interprétation des URSSAF sur ces règles avec un important contentieux.

    Les autres règles mettent en place un système qui diminue le contentieux.

     

    Pour les entreprises à établissements multiples : pour une même pratique, l’interprétation des URSSAF peut varier selon la localisation géographique des différents établissements.

    Si l’entreprise le constate, elle peut saisir l’ACOSS (l’agence centrale des organismes de sécurité sociale) qui chapote les URSSAF.

    L’ACOSS demande aux URSSAF d’adopter une position commune dans un délai d’un mois. A défaut, l’ACOSS dispose d’un pouvoir de substitution : article L243-6-1.

     

    Opposabilité des circulaires et instructions ministérielles

    La circulaire ministérielle a une valeur juridique nulle, sauf pour l’administration dont elle émane et les services attachés. C’est une interprétation interne.

    Mais l’ordonnance de simplification du droit du 6 juin 2005 les rend opposables aux URSSAF dans leur rapport avec les cotisants. Si une entreprise applique une réglementation conformément à une circulaire, elle est protégée dans tout redressement pour la période pendant laquelle les circulaires sont en vigueur : article L243-6-2.

     

    Procédure de rescrit : elle est prévue à l’article L243-6-3 (issue de l’ordonnance du 6 juin 2005 de simplification du droit). C’est une procédure qui sécurise la position de l’employeur qui a sollicité les URSSAF en vue d’obtenir une information concernant l’application de la législation à sa situation personnelle.

    La procédure impose aux URSAFF une réponse explicite si la demande a été adressée par RAR. La procédure de rescrit est validée sur différents champs :

    -          exonération de cotisations propres à une zone géographique,

    -          exonération en matière de contributions de l’employeur au régime complémentaire de la sécurité sociale,

    -          avantages en nature et frais professionnels.

    La procédure ne peut pas être engagée lorsqu’une procédure de contrôle est engagée par les URSSAF (lorsqu’elle est en cours).

    La demande d’information de l’employeur est recevable si elle est complète. Elle est réputée recevable si les URSSAF ne réagissent pas dans un délai d’un mois, c'est-à-dire s’ils ne précisent pas les pièces manquantes.

    Les URSSAF ont 4 mois pour répondre : motivation + signature du directeur.

    Cette réponse ne s’applique qu’au seul demandeur et sera opposable aux URSSAF pour l’avenir tant que la législation et la situation de l’employeur n’ont pas changé.

    Si les URSSAF ne répondent pas, aucun redressement n’est possible pour la période qui suit l’expiration du délai de 4 mois jusqu’à ce qu’il y ait une réponse explicite, sur les 3 champs.

    L’URSSAF peut modifier sa position pour l’avenir en informant l’employeur par RAR. La décision doit être motivée et indique les délais et voies de recours ainsi que la possibilité de saisir l’ACOSS.

    L’arrêté du 19 décembre 2005 fixe les pièces à fournir par l’employeur.

     

      1. Recouvrement forcé

    Il permet aux URSSAF d’agir par voie de contrainte pour obtenir le versement des cotisations et contributions dues par les cotisants. Les caisses sont notées sur la qualité des recouvrements et sur le nombre des cotisations non recouvrées.

    La procédure commence par une mise en demeure.

     

    a.    Mise en demeure

    Toute poursuite est obligatoirement précédée d’une mise en demeure du directeur de l’URSSAF. Il invite le cotisant à régulariser sa situation dans le mois.

    Elle est adressée par RAR.

    Depuis :

    Cour de cassation, 19 mars 1992 : elle n’est valable que si elle comporte des mentions obligatoires :

    -          nature de la mise en demeure (paiement des cotisations non versées, CSG,…),

    -          cause,

    -          étendue de l’annulation (cotisation sur le salaire de X sur telle période).

    Elle concerne des cotisations et des majorations de retard. Elle ne concerne que les cotisations exigibles dans les trois ans précédents l’envoi et l’année en cours, sauf travail dissimulé : 5 ans et l’année en cours.

    L’envoi de la mise en demeure suspend les délais.

     

    Si la mise en demeure reste sans effet, il y a une procédure d’exécution forcée : la contrainte.

    L’employeur a deux possibilités :

    -          soit il introduit un recours dans un délai d’un mois devant la commission de recours amiable, suivant la notification, qui a un mois pour se prononcer. Son silence vaut rejet.

    Puis il a deux mois pour saisir le tass.

    -          Soit, il saisit directement le tass dans un délai de deux mois pour contester la mise en demeure.

     

    b.    L’action civile en recouvrement

    C’est la contrainte et l’article R133-3 alinéa 1 dit que si la mise en demeure reste sans effet au terme d’un délai de deux mois à compter de la signification de la notification, le directeur de l’organisme créancier peut décerner la contrainte. Le pouvoir d’utiliser la contrainte revient au directeur à l’expiration d’un délai d’un mois.

     

    Effet de la contrainte : à défaut d’opposition du débiteur, du cotisant, devant le tass, la contrainte comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire (sauf opposition motivée du débiteur dans les 15 jours devant le tass).

    Cet effet, c’est l’article L244-9 qui le précise.

     

    La contrainte doit préciser, à peine de nullité, la nature et le montant des sommes réclamées et la période à laquelle elle se rapporte.

    Elle est signifiée par voie d’huissier et le seul moyen pour le cotisant de s’y opposer est l’opposition devant le tass dans les 15 jours et elle doit être motivée.

    On s’est posé la question de l’articulation entre cette opposition devant le tass et le cas de figure où l’employeur a saisi la commission de recours amiable (CRA) : lorsque l’employeur n’a pas contesté la décision explicite ou implicite de la CRA, c'est-à-dire que cette décision est devenue définitive, le cotisant ne peut plus utiliser l’opposition. Si le cotisant a laissé passé le délai, il ne peut plus saisir le tass, même par voie d’opposition.

    La décision du tass est exécutoire à titre provisoire.

     

    Délai de prescription de l’action civile en recouvrement : elle se prescrit par 5 ans à compter de l’expiration du délai d’un mois qui figure dans la mise en demeure (1ère étape).

     

    La procédure de contrainte est la procédure la plus souvent utilisée par les URSAFF car elle a des effets concrets. Lorsqu’il y a un risque de contestation sur le fond, les URSAFF préfèrent des poursuites devant le tass.

     

    c.    L’action civile jointe à l’action publique

    Il y a aussi en matière de recouvrement des sanctions pénales qui permettent d’agir devant le tribunal de police (délai de prescription : un an) et le tribunal correctionnel (3 ans).

    Lorsqu’il ya une action publique parce qu’il y a une action pénale, les URSAFF en se portant partie civile vont à la fois obtenir 

    -          une condamnation pénale de l’employeur qui n’a pas payé ses cotisations et

    -          le paiement des sommes dues aux URSSAFF.

     

    II] L’équilibre financier de la sécurité sociale

    Cf. Univ R+  ≠ à l’examen.

     

     

     

    THEME 4 : LE CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE

     

    Ce sont des contentieux qui opposent :

    -          soit l’assemblée à une caisse

    -          soit l’employeur à une caisse,

    et qui mettent en jeu des règles inscrites dans le Code de la sécurité sociale.

    Ces règles sont techniques, importantes, ce qui a justifié la mise en place de juridictions particulières.

    On peut classer ce contentieux en 4 catégories :

    -          le contentieux général qui règle les litiges s’élevant à l’occasion de l’application de la législation de la sécurité sociale, sauf ceux pour lesquels il existe des règles particulières ;

    -          le contentieux technique :

    o   il règle des litiges relatifs à l’état et le degré d’invalidité, c'est-à-dire tout ce qui constitue des atteintes à la capacité physiques des assurés sociaux d’origine non professionnelles (l’invalide est celui qui est atteint d’une XXX importante : 66,66%. Il y a trois catégories d’invalide dépendant du taux de dépendance). Ce contentieux vise à déterminer le taux de départ de l’invalidité pour être reconnu invalide puis les degrés d’invalidité.

    o   + tous les litiges concernant l’état et le taux d’incapacité résultant d’un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» (le taux détermine le montant de la rente). S’il y a une incapacité permanente, le taux détermine la rente d’invalidité qui se répercute sur le taux des cotisations.

    o   + tous les litiges concernant la fixation des cotisations «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» de l’employeur

    Le contentieux technique est un contentieux plus médical que le contentieux général.

    -          Le contentieux de l’expertise médicale qui règle tout particulièrement les litiges qui portent sur une contestation d’ordre médicale, sauf ceux du contentieux technique. Là, les parties comme le juge ne peuvent régler la question eux-mêmes et ils doivent faire appel à l’expertise médicale.

    -          Enfin, le contentieux du contrôle technique des praticiens : c’est un contentieux qui concerne les pratiques abusives des professionnels de santé. Le Code vise les fautes, abus et fraudes des professionnels de santé. Ils relèvent des juridictions ordinales, c'est-à-dire qui sont mises en œuvre dans le cadre du conseil de l’ordre de la profession concernée (jugement par les pairs, pas par des juges professionnels).

     

    Il y a plusieurs points communs à ces différents contentieux :

    -          Ces différents contentieux, on a cherché à les rendre accessibles par le principe de gratuité : l’article R144-6 CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE pose le principe que la procédure est gratuite et sans frais, sauf recours dilatoires ou abusifs et les textes prévoient que la partie qui succombe peut être condamnée à une amende de 15 à 1 500 € et elle peut être condamnée au paiement d’un droit égal au maximum à 10% du plafond de la sécurité sociale (258,90€).

    -          La dispense d’avocats : les parties peuvent se défendre elles mêmes ou faire appel à d’autres personnes que des avocats, sauf pourvoi en cassation nécessitant obligatoirement le recours à un avocat.

    -          Mises à part les parties qui ont intérêt à agir, dans tous les litiges concernant l’application de la législation de la sécurité sociale, le DRASS peut introduire un pourvoi (on considère qu’il a toujours un intérêt à agir).

    -          Enfin, les délais de recours sont impératifs mais ils ne sont opposables aux parties (employeur ou assuré) que si la décision qui leur fait grief mentionne ces délais.

     

    1.) Le contentieux général de la sécurité sociale

     

    C’est le contentieux le plus important puisqu’il a vocation à s’appliquer sauf compétence particulière d’une autre juridiction.

     

    A.  Champ d’application

    Le contentieux général est le contentieux qui relève du TASS qui constitue donc la juridiction de 1er degré.

    Le recours contre une décision du TASS est à introduire devant la ca, chambre sociale.

    Enfin, le pourvoi en cassation depuis 2003 doit être introduit devant la 2e chambre civile qui a compétence pour l’ensemble du contentieux de la sécurité sociale.

    (Chaque fois qu’il n’y a pas de règles particulières pour l’ensemble du contentieux de la sécurité sociale : cf. le TASS n’est pas compétent pour les contentieux pénal et administratif ; c’est le ta qui est compétent pour la légalité d’une décision du DRASS concernant une décision prise par une caisse de sécurité sociale).

     

    B.  Procédure amiable

    Elle est incontournable. Elle doit précéder toute action devant le TASS.

    Il y a quelques exceptions à cette procédure amiable préalable et notamment : pour la répartition du coût d’un accident du travail entre l’entreprise de travail temporaire et l’entreprise utilisatrice…

     

    1.    La commission de recours amiable (=CRA)

    Articles R142-1 à R142-7.

    La CRA n’est pas un organe juridictionnel mais une émanation du conseil d’administration de la caisse qui est composé de 4 administrateurs :

    -          2 administrateurs de la même catégorie que le requérant (employeur ou salarié),

    -          et 2 administrateurs des autres catégories.

    La CRA ne peut rendre une décision que s’il y a au moins un administrateur de chaque catégorie (principe du paritarisme).

    Le plus souvent, c’est elle qui tranche directement la contestation qui lui est soumise, mais les textes prévoient qu’elle peut aussi simplement seulement donner un avis et renvoyer la question au conseil ou au conseil d’administration (dans la pratique cela ne se fait pas pour des questions de délais).

    Mais les administrateurs qui siègent à la CRA n’ont pas de formation juridique et n’ont pas la capacité de contester une émanation de la caisse. Ce sont les services administratifs et contentieux de la caisse qui leur proposent des solutions.

     

    2.    La procédure de saisine de la CRA

    Le contentieux général démarre toujours avec une décision de la caisse notifiée à l’intéressé qui va lui indiquer soit un refus de prestation, soit la fin d’une prestation. Cette décision de notification par la caisse doit, elle même, déjà indiquer les délais de recours pour saisir la CRA : ce délai est de deux mois, sauf d’un mois lorsque la contestation de l’assuré vise une mise en demeure des URSSAF (un mois pour le contentieux des URSSAF).

     

    Ensuite, il n’y a pas de forme particulière pour saisir la CRA (mais intérêt par LRAR ou remise en mains propre contre décharge sinon il n’y a pas de preuve).

     

    Une fois saisie, la CRA doit se prononcer dans un délai d’un mois à compter de la réception de la contestation ; son silence vaut rejet.

    Il y a deux cas de figure :

    -          la commission se prononce explicitement et dans ce cadre, la loi impose que la décision soit motivée et qu’elle indiquer les délais et modalités de recours (2 mois pour saisir TASS).

    Le problème qui se pose est

    -          lorsque la CRA n’a pas émis de décision explicite dans le délai d’un mois, parce que dans ce cas, elle n’a pas notifié les délais de recours à l’assuré pour saisir le TASS.

    Peut-on alors opposer le délai de forclusion à l’assuré? 

    Cour de cassation, 30 novembre 2000 : la forclusion n’est pas opposable à l’assuré qui n’a pas eu notification de la décision de la CRA (cela impose une notification systématique d’une décision explicite aux caisses).

     

    Une fois la procédure gracieuse terminée, on rentre dans la procédure contentieuse.

     

    C.  La procédure contentieuse

    La procédure contentieuse est celle qui démarre à compter :

    -          soit du rejet explicite de la contestation de l’assuré par la CRA

    -          soit de son silence pendant un mois qui vaut rejet.

    L’assuré qui entend contester la décision de la CRA doit saisir le TASS dans les délais indiqués dans décision de la CRA (2 mois).

               

    1.    Composition du TASS

    Le TASS est une juridiction qui comprend un magistrat qui est son président et deux assesseurs selon une logique paritaire :

    -          un représentant des travailleurs salariés (les organisations syndicales proposent un assesseur siégeant au TASS) et

    -          un représentant des employeurs ou travailleurs indépendants selon la nature du contentieux puisque le TASS est compétent pour tout le régime de la sécurité sociale.

     

    Il ne peut siéger valablement que si les membres st présents et donc comme il arrive que souvent ce ne soit pas le cas, les textes ont prévu que les parties peuvent autoriser le président à statuer seul. Si la composition du TASS incomplète à la 1ère audience, les parties peuvent autoriser le président à statuer seul et s’il y a une 2ème audience le magistrat statue seul.

     

    2.    Procédure

    Le TASS compétent est celui du domicile du bénéficiaire ou de l’employeur s’il intente le litige, sauf cas particuliers.

     

    Le délai est de deux mois pour saisir le TASS à compter de la notification de la décision de la CRA.

     

    Il y a une règle particulièrement favorable aux assurés : les textes garantissent à l’assuré ayant introduit son recours dans les délais soit devant un organisme de la sécurité sociale, soit devant une autorité administrative, que les délais de forclusion ne lui sont pas opposables.

     

    Forme

    -          soit requête déposée au secrétariat du TASS,

    -          soit LRAR émanant du salarié ou de l’employeur.

    Représentation

    Les textes prévoient que l’assuré ou l’employeur peut se  faire représenter ou assister soit par un salarié ou un employeur de la même profession, soit par un représentant syndical, soit par un avocat, soit par un administrateur ou employé de l’organisme partie à l’instance, soit par un ascendant ou un descendant en ligne directe.

     

    Pouvoirs du TASS

    Le tribunal peut ordonner toute mesure d’instruction, enquête, consultation, expertise.

     

    Devoirs du TASS

    Lorsqu’il est confronté à une difficulté d’ordre médical relative à l’état du malade, il doit ordonner une expertise médicale.

    Exemple : l’état de santé de l’assuré lui permet-il de reprendre le travail ?

     

    Le président du TASS peut ordonner des mesures en référé.

    Exemple : sauvegarder des preuves en matière d’accident du travail.

     

    Les parties sont convoquées 15 jours avant l’audience par LRAR.

     

    La procédure est orale, c'est-à-dire que les parties doivent, soit être présentes, soit se faire représenter.

    La cour de cassation a estimé que l’absence des parties (pas de comparution ni représentation) permet au tribunal de considérer qu’aucun moyen n’a été soutenu à l’appui du recours et donc de rejeter les prétentions du requérant.

     

    Le TASS s’efforce toujours de concilier les parties avant de passer à la phase jugement.

     

    Au final, la décision du TASS est notifiée à chaque partie par LRAR dans les 15 jours.

     

    3.    Les recours

    L’appel n’est pas toujours possible ; cela dépend de la somme en litige.

    Le TASS statue en 1er et dernier ressort :

    -          quand le litige porte sur une somme inférieure à 4 000 € ou

    -          sur des majorations de retard

    Dans ces deux cas, la partie qui conteste la décision du TASS doit saisir la cour de cassation dans les deux mois.

     

    Le Tass statue en 1er ressort avec appel possible lorsque :

    -          le litige porte sur une somme supérieure à 4 000€ ou

    -          sur une somme indéterminée :

    par exemple, l’existence ou pas d’un accident du travail.

    -          Enfin, pour les litiges qui ont trait à la CSG, à la CRDS et à la taxe prévoyance l’appel est toujours possible.

    L’appel doit être introduit dans un délai d’un mois et a un effet suspensif.

     

    La procédure est orale devant la ca (avec les mêmes conséquences que devant le TASS, à savoir que l’absence des parties ou leur non représentation permet à la ca de se considérer comme n’ayant été saisie d’aucun moyen d’appel.

     

    Enfin, le pourvoi en cassation : la partie doit introduire un recours devant la 2ème chambre civile dans un délai de deux mois à compter de la notification du jugement TASS ou de la ca et l’avocat est obligatoire, à défaut le pourvoi est irrecevable.

    Il n’a pas d’effet suspensif.

     

    Le contentieux de la CAF relève pratiquement toujours du TASS.

    Se posent des problèmes de répartition des contentieux face à des problèmes de santé et de sécurité au travail.

     

    2.)        Le contentieux technique de l’invalidité, de l’incapacité, de l’inaptitude et de la tarification «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE»

     

    A l’intérêt de ces 4 catégories de litige :

    -          l’état et le degré d’invalidité,

    -          l’état et le taux d’incapacité,

    -          l’inaptitude et

    -          la tarification «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE».

    Les trois premiers litiges relèvent du tric du contentieux de l’incapacité(TCI) en 1er ressort avec appel devant la CNITAT, alors que le 4ème relève de la cour nationale de l’incapacité et de la tarification (CNITAT) en 1er ressort et dernier ressort.

     

    A.  Organisation et procédure dans les TCI

    Les TCI ont connu des réformes assez récentes qui ont visé à tenir comte des condamnation émanant de la cour de cassation en 1999 et 2000 qui a jugé la composition et le fonctionnement du TCI et de la CNITAT contraire à l’article 6 CEDH puisqu’ils ne garantissait pas au justiciable l’accès à un tribunal impartial et indépendant.

    Ces deux catégories de juridiction ont été réformées ; elles étaient composées de médecins désignés par la DRASS, donc par des fonctionnaires qui exerçaient une tutelle sur les caisses.

     

    1.    Composition du TCI

    Aujourd'hui, chaque TCI est composé d’un président qui est un magistrat honoraire ou une personne à une compétence particulière, comme un enseignant en droit, un assesseur représentant les assurés sociaux et un représentant les employeurs ou travailleurs indépendants selon l’état du requérant (comme TASS).

     

    2.    Saisine du TCI

    C’est celui du domicile du demander.

     

    Contrairement au contentieux général, il n’y a pas de procédure amiable devant CRA obligatoire, mais c’est une faculté pour un travailleur victime d’»ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE».

     

    Le délai pour saisir le TCI est de deux mois à compter de la décision de la caisse contestée et ce délai est inopposable à l’assuré si la décision qu’il veut contester ne comportait pas la mention de ces délais et des voies de recours.

    Si c’est la victime d’un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» qui a utilisé le recours devant la CRA, le délai de deux mois court à compter de la notification de la décision de la CRA ou à compter de la fin du délai d’un mois si la CRA est silencieuse.

     

    Lorsque l’assuré saisit le TCI dans les délais, la caisse elle même est invitée à transmettre ses observations dans les 10 jours. Comme le contentieux est médical, il faut transmettre au TCI le dossier médical de l’assuré, constitué par le médecin conseil de la caisse (va fixer les différents taux).

    L’assuré reçoit une copie des observations de la caisse et le dossier médical est transmis au TCI et à l’assuré ou à son médecin traitant.

     

    3.    La représentation des parties devant le TCI

    Même principe : l’avocat n’est pas obligatoire et le requérant peut faire appel à d’autres personnes pour se faire assister ou représenter : comme devant TASS + un délégué du conseil des associations de mutilés et invalides du W parmi les plus représentatives (notamment la fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés = FNATH).

     

    4.    Les pouvoirs du tribunal

    La procédure est orale et les parties doivent donc comparaître ou se faire représenter, que ce soit au niveau du TCI ou de la CNITAT.

    Il ne lui est pas possible de se prononcer sur pièces car il y a obligation de respecter le contradictoire.

     

    Le tribunal peut prescrire tout examen médical, analyse, enquêtes dont les résultats sont communiqués aux parties et il est possible que le tribunal, saisi d’un litige, par exemple, sur l’état et le taux d’incapacité d’une victime d’Accident du Travail, se trouve confronté à un problème quant à l’origine professionnelle de la lésion : dans ce cas, le TCI doit surseoir à statuer et renvoyer devant le TASS qui doit alors se prononcer. Le TCI se prononce sur les taux de l’invalidité uniquement et pas sur l’origine professionnelle d’une lésion.

     

    Une fois que le TCI a rendu son jugement, celui doit être notifié dans les 15 jours par LRAR et indiquer les délais de recours et les organismes compétents pour recevoir ce recours.

     

    B.   Recours 

    Il y a différents types de recours selon le litige introduit.

    L’appel est suspensif et il doit être introduit dans un délai d’un mois à compter de la notification de la décision du tribunal.

     

    1.    Composition de la CNITAT

    Sa composition est calquée sur celle du TCI : trois membres : un président (magistrat du siège de la ca) et ensuite deux assesseurs représentant les employeurs ou travailleurs indépendants et les salariés.

    Il y a quatre sections qui sont spécialisées sur des contentieux (cf. tableau) :

    -          sur la tarification,

    -          sur l’incapacité des salariés non agricoles,

    -          sur l’invalidité et l’incapacité agricoles et

    -          sur le handicap.

     

    2.    La compétence de la CNITAT

    La CNITAT est compétente pour :

    -          les appels des décisions du TCI et,

    -          en 1ère instance, pour la contestation des taux de cotisation «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» des employeurs.

    Cf. p.10 du document.

     

     

    3.    Saisine

    Quand la CNITAT est saisie en tant que juridiction d’appel, l’appel est doit être introduit dans un délai d’un mois à compter de la notification de la décision du TCI et l’appel est suspensif.

     

    Par contre, lorsque la CNITAT est saisie par l’employeur en 1er ressort contre une décision de la CRAM lui notifiant son taux de cotisation «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE», le délai pour agir est de deux mois à compter de la notification de la décision de la CRAM. L’employeur peut, s’il le souhaite, passer préalablement par la CRA qui a exceptionnellement un délai de deux mois pour se prononcer (au lieu de un), à l’expiration duquel (si silence) ou à compter de la  décision explicite, l’employeur  dispose d’un délai de deux mois pour saisir la CNITAT.

     

    4.    Décision et recours

    Pourvoi en cassation : il doit être introduit dans un délai de deux mois, et l’avocat est obligatoire.

     

     

    3.)  L’expertise médicale

     

     

    4.)  Le contentieux du contrôle technique des praticiens

    5.)  Le contentieux disciplinaire propre aux CPAM

     

     

    THEME 4 : LE CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE

     

    Ce sont des contentieux qui opposent :

    -          soit l’assemblée à une caisse

    -          soit l’employeur à une caisse,

    et qui mettent en jeu des règles inscrites dans le Code de la sécurité sociale.

    Ces règles sont techniques, importantes, ce qui a justifié la mise en place de juridictions particulières.

    On peut classer ce contentieux en 4 catégories :

    -          le contentieux général qui règle les litiges s’élevant à l’occasion de l’application de la législation de la sécurité sociale, sauf ceux pour lesquels il existe des règles particulières ;

    -          le contentieux technique :

    o   il règle des litiges relatifs à l’état et le degré d’invalidité, c'est-à-dire tout ce qui constitue des atteintes à la capacité physiques des assurés sociaux d’origine non professionnelles (l’invalide est celui qui est atteint d’une XXX importante : 66,66%. Il y a trois catégories d’invalide dépendant du taux de dépendance). Ce contentieux vise à déterminer le taux de départ de l’invalidité pour être reconnu invalide puis les degrés d’invalidité.

    o   + tous les litiges concernant l’état et le taux d’incapacité résultant d’un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» (le taux détermine le montant de la rente). S’il y a une incapacité permanente, le taux détermine la rente d’invalidité qui se répercute sur le taux des cotisations.

    o   + tous les litiges concernant la fixation des cotisations «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» de l’employeur

    Le contentieux technique est un contentieux plus médical que le contentieux général.

    -          Le contentieux de l’expertise médicale qui règle tout particulièrement les litiges qui portent sur une contestation d’ordre médicale, sauf ceux du contentieux technique. Là, les parties comme le juge ne peuvent régler la question eux-mêmes et ils doivent faire appel à l’expertise médicale.

    -          Enfin, le contentieux du contrôle technique des praticiens : c’est un contentieux qui concerne les pratiques abusives des professionnels de santé. Le Code vise les fautes, abus et fraudes des professionnels de santé. Ils relèvent des juridictions ordinales, c'est-à-dire qui sont mises en œuvre dans le cadre du conseil de l’ordre de la profession concernée (jugement par les pairs, pas par des juges professionnels).

     

    Il y a plusieurs points communs à ces différents contentieux :

    -          Ces différents contentieux, on a cherché à les rendre accessibles par le principe de gratuité : l’article R144-6 CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE pose le principe que la procédure est gratuite et sans frais, sauf recours dilatoires ou abusifs et les textes prévoient que la partie qui succombe peut être condamnée à une amende de 15 à 1 500 € et elle peut être condamnée au paiement d’un droit égal au maximum à 10% du plafond de la sécurité sociale (258,90€).

    -          La dispense d’avocats : les parties peuvent se défendre elles mêmes ou faire appel à d’autres personnes que des avocats, sauf pourvoi en cassation nécessitant obligatoirement le recours à un avocat.

    -          Mises à part les parties qui ont intérêt à agir, dans tous les litiges concernant l’application de la législation de la sécurité sociale, le DRASS peut introduire un pourvoi (on considère qu’il a toujours un intérêt à agir).

    -          Enfin, les délais de recours sont impératifs mais ils ne sont opposables aux parties (employeur ou assuré) que si la décision qui leur fait grief mentionne ces délais.

     

    1.)  Le contentieux général de la sécurité sociale

     

    C’est le contentieux le plus important puisqu’il a vocation à s’appliquer sauf compétence particulière d’une autre juridiction.

     

    2.)        Champ d’application

    Le contentieux général est le contentieux qui relève du TASS qui constitue donc la juridiction de 1er degré.

    Le recours contre une décision du TASS est à introduire devant la ca, chambre sociale.

    Enfin, le pourvoi en cassation depuis 2003 doit être introduit devant la 2e chambre civile qui a compétence pour l’ensemble du contentieux de la sécurité sociale.

    (Chaque fois qu’il n’y a pas de règles particulières pour l’ensemble du contentieux de la sécurité sociale : cf. le TASS n’est pas compétent pour les contentieux pénal et administratif ; c’est le ta qui est compétent pour la légalité d’une décision du DRASS concernant une décision prise par une caisse de sécurité sociale).

     

    A.  Procédure amiable

    Elle est incontournable. Elle doit précéder toute action devant le TASS.

    Il y a quelques exceptions à cette procédure amiable préalable et notamment : pour la répartition du coût d’un accident du travail entre l’entreprise de travail temporaire et l’entreprise utilisatrice…

     

    1.    La commission de recours amiable (=CRA)

    Articles R142-1 à R142-7.

    La CRA n’est pas un organe juridictionnel mais une émanation du conseil d’administration de la caisse qui est composé de 4 administrateurs :

    -          2 administrateurs de la même catégorie que le requérant (employeur ou salarié),

    -          et 2 administrateurs des autres catégories.

    La CRA ne peut rendre une décision que s’il y a au moins un administrateur de chaque catégorie (principe du paritarisme).

    Le plus souvent, c’est elle qui tranche directement la contestation qui lui est soumise, mais les textes prévoient qu’elle peut aussi simplement seulement donner un avis et renvoyer la question au conseil ou au conseil d’administration (dans la pratique cela ne se fait pas pour des questions de délais).

    Mais les administrateurs qui siègent à la CRA n’ont pas de formation juridique et n’ont pas la capacité de contester une émanation de la caisse. Ce sont les services administratifs et contentieux de la caisse qui leur proposent des solutions.

     

    2.    La procédure de saisine de la CRA

    Le contentieux général démarre toujours avec une décision de la caisse notifiée à l’intéressé qui va lui indiquer soit un refus de prestation, soit la fin d’une prestation. Cette décision de notification par la caisse doit, elle même, déjà indiquer les délais de recours pour saisir la CRA : ce délai est de deux mois, sauf d’un mois lorsque la contestation de l’assuré vise une mise en demeure des URSSAF (un mois pour le contentieux des URSSAF).

     

    Ensuite, il n’y a pas de forme particulière pour saisir la CRA (mais intérêt par LRAR ou remise en mains propre contre décharge sinon il n’y a pas de preuve).

     

    Une fois saisie, la CRA doit se prononcer dans un délai d’un mois à compter de la réception de la contestation ; son silence vaut rejet.

    Il y a deux cas de figure :

    -          la commission se prononce explicitement et dans ce cadre, la loi impose que la décision soit motivée et qu’elle indiquer les délais et modalités de recours (2 mois pour saisir TASS).

    Le problème qui se pose est

    -          lorsque la CRA n’a pas émis de décision explicite dans le délai d’un mois, parce que dans ce cas, elle n’a pas notifié les délais de recours à l’assuré pour saisir le TASS.

    Peut-on alors opposer le délai de forclusion à l’assuré? 

    Cour de cassation, 30 novembre 2000 : la forclusion n’est pas opposable à l’assuré qui n’a pas eu notification de la décision de la CRA (cela impose une notification systématique d’une décision explicite aux caisses).

     

    Une fois la procédure gracieuse terminée, on rentre dans la procédure contentieuse.

     

    B.  La procédure contentieuse

    La procédure contentieuse est celle qui démarre à compter :

    -          soit du rejet explicite de la contestation de l’assuré par la CRA

    -          soit de son silence pendant un mois qui vaut rejet.

    L’assuré qui entend contester la décision de la CRA doit saisir le TASS dans les délais indiqués dans décision de la CRA (2 mois).

               

    4.    Composition du TASS

    Le TASS est une juridiction qui comprend un magistrat qui est son président et deux assesseurs selon une logique paritaire :

    -          un représentant des travailleurs salariés (les organisations syndicales proposent un assesseur siégeant au TASS) et

    -          un représentant des employeurs ou travailleurs indépendants selon la nature du contentieux puisque le TASS est compétent pour tout le régime de la sécurité sociale.

     

    Il ne peut siéger valablement que si les membres st présents et donc comme il arrive que souvent ce ne soit pas le cas, les textes ont prévu que les parties peuvent autoriser le président à statuer seul. Si la composition du TASS incomplète à la 1ère audience, les parties peuvent autoriser le président à statuer seul et s’il y a une 2ème audience le magistrat statue seul.

     

    5.    Procédure

    Le TASS compétent est celui du domicile du bénéficiaire ou de l’employeur s’il intente le litige, sauf cas particuliers.

     

    Le délai est de deux mois pour saisir le TASS à compter de la notification de la décision de la CRA.

     

    Il y a une règle particulièrement favorable aux assurés : les textes garantissent à l’assuré ayant introduit son recours dans les délais soit devant un organisme de la sécurité sociale, soit devant une autorité administrative, que les délais de forclusion ne lui sont pas opposables.

     

    Forme

    -          soit requête déposée au secrétariat du TASS,

    -          soit LRAR émanant du salarié ou de l’employeur.

    Représentation

    Les textes prévoient que l’assuré ou l’employeur peut se  faire représenter ou assister soit par un salarié ou un employeur de la même profession, soit par un représentant syndical, soit par un avocat, soit par un administrateur ou employé de l’organisme partie à l’instance, soit par un ascendant ou un descendant en ligne directe.

     

    Pouvoirs du TASS

    Le tribunal peut ordonner toute mesure d’instruction, enquête, consultation, expertise.

     

    Devoirs du TASS

    Lorsqu’il est confronté à une difficulté d’ordre médical relative à l’état du malade, il doit ordonner une expertise médicale.

    Exemple : l’état de santé de l’assuré lui permet-il de reprendre le travail ?

     

    Le président du TASS peut ordonner des mesures en référé.

    Exemple : sauvegarder des preuves en matière d’accident du travail.

     

    Les parties sont convoquées 15 jours avant l’audience par LRAR.

     

    La procédure est orale, c'est-à-dire que les parties doivent, soit être présentes, soit se faire représenter.

    La cour de cassation a estimé que l’absence des parties (pas de comparution ni représentation) permet au tribunal de considérer qu’aucun moyen n’a été soutenu à l’appui du recours et donc de rejeter les prétentions du requérant.

     

    Le TASS s’efforce toujours de concilier les parties avant de passer à la phase jugement.

     

    Au final, la décision du TASS est notifiée à chaque partie par LRAR dans les 15 jours.

     

    6.    Les recours

    L’appel n’est pas toujours possible ; cela dépend de la somme en litige.

    Le TASS statue en 1er et dernier ressort :

    -          quand le litige porte sur une somme inférieure à 4 000 € ou

    -          sur des majorations de retard

    Dans ces deux cas, la partie qui conteste la décision du TASS doit saisir la cour de cassation dans les deux mois.

     

    Le Tass statue en 1er ressort avec appel possible lorsque :

    -          le litige porte sur une somme supérieure à 4 000€ ou

    -          sur une somme indéterminée :

    par exemple, l’existence ou pas d’un accident du travail.

    -          Enfin, pour les litiges qui ont trait à la CSG, à la CRDS et à la taxe prévoyance l’appel est toujours possible.

    L’appel doit être introduit dans un délai d’un mois et a un effet suspensif.

     

    La procédure est orale devant la ca (avec les mêmes conséquences que devant le TASS, à savoir que l’absence des parties ou leur non représentation permet à la ca de se considérer comme n’ayant été saisie d’aucun moyen d’appel.

     

    Enfin, le pourvoi en cassation : la partie doit introduire un recours devant la 2ème chambre civile dans un délai de deux mois à compter de la notification du jugement TASS ou de la ca et l’avocat est obligatoire, à défaut le pourvoi est irrecevable.

    Il n’a pas d’effet suspensif.

     

    Le contentieux de la CAF relève pratiquement toujours du TASS.

    Se posent des problèmes de répartition des contentieux face à des problèmes de santé et de sécurité au travail.

     

    3.)        Le contentieux technique de l’invalidité, de l’incapacité, de l’inaptitude et de la tarification «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE»

     

    A l’intérêt de ces 4 catégories de litige :

    -          l’état et le degré d’invalidité,

    -          l’état et le taux d’incapacité,

    -          l’inaptitude et

    -          la tarification «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE».

    Les trois premiers litiges relèvent du tric du contentieux de l’incapacité(TCI) en 1er ressort avec appel devant la CNITAT, alors que le 4ème relève de la cour nationale de l’incapacité et de la tarification (CNITAT) en 1er ressort et dernier ressort.

     

    A.  Organisation et procédure dans les TCI

    Les TCI ont connu des réformes assez récentes qui ont visé à tenir comte des condamnation émanant de la cour de cassation en 1999 et 2000 qui a jugé la composition et le fonctionnement du TCI et de la CNITAT contraire à l’article 6 CEDH puisqu’ils ne garantissait pas au justiciable l’accès à un tribunal impartial et indépendant.

    Ces deux catégories de juridiction ont été réformées ; elles étaient composées de médecins désignés par la DRASS, donc par des fonctionnaires qui exerçaient une tutelle sur les caisses.

     

    1.    Composition du TCI

    Aujourd'hui, chaque TCI est composé d’un président qui est un magistrat honoraire ou une personne à une compétence particulière, comme un enseignant en droit, un assesseur représentant les assurés sociaux et un représentant les employeurs ou travailleurs indépendants selon l’état du requérant (comme TASS).

     

    2.    Saisine du TCI

    C’est celui du domicile du demander.

     

    Contrairement au contentieux général, il n’y a pas de procédure amiable devant CRA obligatoire, mais c’est une faculté pour un travailleur victime d’»ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE».

     

    Le délai pour saisir le TCI est de deux mois à compter de la décision de la caisse contestée et ce délai est inopposable à l’assuré si la décision qu’il veut contester ne comportait pas la mention de ces délais et des voies de recours.

    Si c’est la victime d’un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» qui a utilisé le recours devant la CRA, le délai de deux mois court à compter de la notification de la décision de la CRA ou à compter de la fin du délai d’un mois si la CRA est silencieuse.

     

    Lorsque l’assuré saisit le TCI dans les délais, la caisse elle même est invitée à transmettre ses observations dans les 10 jours. Comme le contentieux est médical, il faut transmettre au TCI le dossier médical de l’assuré, constitué par le médecin conseil de la caisse (va fixer les différents taux).

    L’assuré reçoit une copie des observations de la caisse et le dossier médical est transmis au TCI et à l’assuré ou à son médecin traitant.

     

    3.    La représentation des parties devant le TCI

    Même principe : l’avocat n’est pas obligatoire et le requérant peut faire appel à d’autres personnes pour se faire assister ou représenter : comme devant TASS + un délégué du conseil des associations de mutilés et invalides du W parmi les plus représentatives (notamment la fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés = FNATH).

     

    4.    Les pouvoirs du tribunal

    La procédure est orale et les parties doivent donc comparaître ou se faire représenter, que ce soit au niveau du TCI ou de la CNITAT.

    Il ne lui est pas possible de se prononcer sur pièces car il y a obligation de respecter le contradictoire.

     

    Le tribunal peut prescrire tout examen médical, analyse, enquêtes dont les résultats sont communiqués aux parties et il est possible que le tribunal, saisi d’un litige, par exemple, sur l’état et le taux d’incapacité d’une victime d’Accident du Travail, se trouve confronté à un problème quant à l’origine professionnelle de la lésion : dans ce cas, le TCI doit surseoir à statuer et renvoyer devant le TASS qui doit alors se prononcer. Le TCI se prononce sur les taux de l’invalidité uniquement et pas sur l’origine professionnelle d’une lésion.

     

    Une fois que le TCI a rendu son jugement, celui doit être notifié dans les 15 jours par LRAR et indiquer les délais de recours et les organismes compétents pour recevoir ce recours.

     

    B.   Recours

    Il y a différents types de recours selon le litige introduit.

    L’appel est suspensif et il doit être introduit dans un délai d’un mois à compter de la notification de la décision du tribunal.

     

    1.    Composition de la CNITAT

    Sa composition est calquée sur celle du TCI : trois membres : un président (magistrat du siège de la ca) et ensuite deux assesseurs représentant les employeurs ou travailleurs indépendants et les salariés.

    Il y a quatre sections qui sont spécialisées sur des contentieux (cf. tableau) :

    -          sur la tarification,

    -          sur l’incapacité des salariés non agricoles,

    -          sur l’invalidité et l’incapacité agricoles et

    -          sur le handicap.

     

    2.    La compétence de la CNITAT

    La CNITAT est compétente pour :

    -          les appels des décisions du TCI et,

    -          en 1ère instance, pour la contestation des taux de cotisation «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» des employeurs.

    Cf. p.10 du document.

     

     

    3.    Saisine

    Quand la CNITAT est saisie en tant que juridiction d’appel, l’appel est doit être introduit dans un délai d’un mois à compter de la notification de la décision du TCI et l’appel est suspensif.

     

    Par contre, lorsque la CNITAT est saisie par l’employeur en 1er ressort contre une décision de la CRAM lui notifiant son taux de cotisation «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE», le délai pour agir est de deux mois à compter de la notification de la décision de la CRAM. L’employeur peut, s’il le souhaite, passer préalablement par la CRA qui a exceptionnellement un délai de deux mois pour se prononcer (au lieu de un), à l’expiration duquel (si silence) ou à compter de la  décision explicite, l’employeur  dispose d’un délai de deux mois pour saisir la CNITAT.

     

    4.    Décision et recours

    Pourvoi en cassation : il doit être introduit dans un délai de deux mois, et l’avocat est obligatoire.

     

    4.)        L’expertise médicale

     

    Elle ne fait pas appel aux juridictions, mais à un expert, dans plusieurs cas de figure, mais il y a un point commun. L’expertise requiert un expert lorsqu’il y a une contestation d’ordre médical.

     

    A.  Champ d’application

    L’article L141-1 du Code la sécurité sociale précise les cas de recours à l’expertise médicale : les contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade ou d’une victime d’un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE».

    Exemples : la date de consolidation de l’Etat du malade : on vise le point à partir duquel on considère que son état n’évoluera plus : pour évaluer le taux d’incapacité, le taux d’invalidité, la date de guérison (exemple : trois mois d’arrêt maladie) ; justification de traitement.

     

    Ne relèvent pas de l’expertise médicale toutes les contestations qui concernent le contentieux technique, c'est-à-dire l’état et le degré d’invalidité, l’état et le taux d’incapacité (incapacité d’origine professionnelle). Cela relève du contentieux technique de l’incapacité.

     

    B.  Mise en œuvre

     

    1.    La demande d’expertise

    Elle peut émaner de l’assurée, de la caisse ou du tass.

    Pour la caisse, le recours à l’expertise médicale est obligatoire dans deux cas de figure :

    a.    lorsqu’il y a une contestation d’ordre médicale qui fait suite à un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE»,

    b.    en cas de désaccord(s) entre le médecin traitant de l’assuré et le médecin conseil de la caisse concernant la date de guérison ou de consolidation ou la reprise d’un travail léger ou la guérison complète ou consolidation.

    c.    Devant le tass, le litige fait apparaître une difficulté d’ordre médical.

    Exemple : devant un tass, contestation d’un accident du travail avec un préjudice physique et la caisse conteste le lien entre l’accident et le préjudice physique, ce dernier serait lié à un antécédent médical à expertise médical.

     

    2.    Expertise à la demande de l’assuré

    Elle doit être sollicitée dans certains délais. Ils sont différents selon qu’il s’agit d’un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» ou selon qu’on est dans le cadre de l’assurance maladie invalidité.

    L’assuré a deux mois pour solliciter une expertise médicale.

    Ce délai commence à courir :

    a.    soit à compter du jour de l’accident,

    b.    soit à compter de la clôture de l’enquête légale,

    c.    soit à compter de la cessation du paiement des indemnités journalières.

    Hors «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE», ce délai n’est que d’un mois et le point de départ est la notification de la caisse qui est contestée.

    Le médecin traitant va défendre la cause de l’assuré face au médecin du conseil.

     

    Formes : LR à la caisse qui précise l’objet de la contestation et le nom du médecin traitant.

     

    3.    Désignation et mission de l’expert

    L’article R141-1 et R141-2 du Code de la sécurité sociale.

    Cette désignation de l’expert médical doit intervenir dans les trois jours à compter de la demande qui émane de l’assuré ou à compter de la contestation.

     

    Désignation : par commun accord entre le médecin traitant et le médecin conseil. A défaut d’accord, le directeur de la DDASS ca le désigner (si l’accord n’intervient pas dans un délai d’un mois).

     

    Mission de l’expert : il y a deux cas de figure :

    a.    expertise sollicitée par le tribunal : c’est le tass qui définit cette mission : article R142-24 ;

    b.    le recours à l’expertise médical n’est pas juridictionnel : la caisse établit un protocole qui doit contenir un certain nombre de mentions :

    o   il y a l’avis du médecin conseil,

    o   celui du médecin traitant,

    o   la contestation de l’assuré et

    o   les questions posées à l’expert.

     

    Le protocole est transmis à l’expert.

     

    Puis on a des délais :

    a.    l’assuré est convoqué par le médecin expert dans les 5 jours (en pratique ce n’est pas le cas) ;

    b.    peuvent assister à l’expertise médicale le médecin conseil et le médecin traitant ;

    c.    l’expertise médicale débouche sur des conclusions immédiates et motivées dans les 48 heures. Ces conclusions sont transmises à des destinataires différents selon que c’est un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» ou une assurance maladie.

    o   les conclusions sont transmises au médecin conseil de la caisse et à l’assuré pour un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» et

    o   pour le cas où l’on est hors «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE», au médecin conseil de la caisse et au médecin traitant de l’assuré).

    d.    La caisse a 15 jours pour prendre une décision, à compter de la réception des conclusions. L’expertise médicale est tenue de suivre l’avis de l’expert.

    e.    Puis il y a le rapport d’expertise établi dans le délai d’un mois, remis au médecin conseil, à l’assuré et à son médecin traitant qui a demandé l’expertise.

     

    4.    Effets

    L’avis de l’expert s’impose à la caisse et à l’assuré : article R142-2.

    Par contre, pour l’expertise médicale portée devant le tass, le tribunal peut, à la demande d’une partie, ordonner une seconde expertise.

    Frais liés à l’expertise médicale :

    -          ils sont normalement à la charge de la CPAM,

    -          sauf si le recours de l’assuré est abusif.

     

    5.)  Le contentieux du contrôle technique des praticiens

     

    HORS PROGRAMME.

     

    Le contentieux du contrôle technique des praticiens c’est le contentieux qui concerne les fautes, abus et fraudes intéressant l’exercice de la profession de médecin, chirurgien, dentiste, sage-femme, pharmacien, etc. (=> toutes les professions médicales et paramédicales).

     

    Qui peut agir ?

    Les organismes de sécurité sociale, les syndicats de praticiens, le conseil départemental de l’ordre des médecins, le médecin conseil de la caisse, la tutelle (la DRASS) : ils ont tous intérêt à agir.

     

    Les juridictions compétentes

    Articles L145 et suivants.

    En première instance : la section des assurances sociales du conseil régional de discipline de l’ordre (donc le praticien est jugé par ses pairs).

    En appel, la section des assurances sociales du conseil national de l’ordre.

    Conseil d'Etat.

     

    6.)        Le contentieux disciplinaire propre aux CPAM

     

    Il a été introduit dans le Code de la sécurité sociale par la réforme du 13 août 2004.

    Ces nouvelles règles visent à doter les CPAM d’un bras de levier, mais elles posent problème au niveau de l’efficacité.

    Objectif : sanctionner directement l’inobservation des règles du Code de la sécurité sociale en matière d’assurance maladie (donc pouvoir de sanction).

    C’est pour lutter contre les dépenses inutiles remboursées par l’assurance-maladie.

     

    A.  Le champ d’application du pouvoir de sanction

    Qui est concerné par ce pouvoir : tous ceux qui rentrent dans le système de santé : les assurés, les employeurs, les professionnels de santé (toutes les professions médicales et paramédicales) et les établissements de santé, donc tous ceux qui sont en contact avec les CPAM.

     

    Les comportements visés : article R162-1-14 : inobservation des règles qui aboutit :

    -          à une demande de remboursement ou de prise en charge,

    -          à une demande de remboursement ou de prise en charge indus (sa demande a abouti),

    -          tous les professionnels qui refuseraient de reporter les actes qu’ils pratiquent dans le dossier personnel médical des assurés (pas encore en œuvre)

    -          l’absence de notification aux caisses d’un changement de situation justifiant des prestations.

     

    B.  La procédure

    C’est une garantie des droits de la défense, mais cela complique la mise en œuvre des sanctions.

    Le pouvoir est conféré aux directions des caisses, mais elles doivent consulter une commission qui sera constituée au sein du conseil de la caisse. La commission est composée d’administrateurs qui siègent au conseil de la caisse. Ils sont au moins 5 et doivent représenter l’ensemble des catégories qui siègent dans un conseil de caisse primaire.

     

    1.    La mise en garde avant sanction

    La sanction fait l’objet d’une mise en garde qui émane du directeur (article L147-2), dès qu’il a connaissant de faits répréhensibles.

    Objectif : informer les bénéficiaires de cette mise en garde des faits qui lui sont reprochés et de la possibilité d’une sanction si ces faits venaient à se reproduire à l’intérieur d’un délai d’un mois.

    La mise en garde n’est pas nécessaire lorsque la caisse constate que

    -          les mêmes faits ont déjà été constatés dans les deux ans qui précédent la contestation,

    -          de même quand la demande ou l’indu est supérieur à 50% du plafond de la sécurité sociale (1294€).

     

    2.    La notification de la sanction

    Elle est déclenchée par le renouvellement de l’acte répréhensible dans le délai d’un mois et dans cette sanction, on notifie les faits reprochés, le montant de la pénalité et la possibilité pour l’assuré de présenter ses observations écrites ou d’être auditionné avec assistance ou représentation par une personne de son choix.

    Cette possibilité de réagir est enfermée dans un délai d’un mois.

    S’il ne se passe rien dans ce délai, le directeur peut poursuivre et saisir la commission qui va rendre un avis motivé sur le cas. Elle a un mois pour le faire. A défaut, on considère que son avis est réputé rendu, ce qui permet au directeur d’agir dans les 15 jours pour décider de la pénalité et la notifier. Le directeur décide du montant de la pénalité. Il précise le délai de paiement.

    Si le directeur n’agit pas dans ce délai de 15 jours, la procédure est réputée être abandonnée.

     

    3.    La pénalité

    L’article R147-7 fixe les fourchettes des pénalités qui sont fonction de la gravité des faits reprochés.

    Plafond : deux fois le statut mensuel de la sécurité sociale.

    Celui qui veut contester cette pénalité doit saisir le tribunal administratif.

    L’absence de paiement dans les délais permet au directeur d’émettre une mise en demeure de payer dans le mois.

    A défaut de payer, le directeur délivre une contrainte qui, sauf opposition devant le tass, comporte tous les effets d’un jugement.

    Majorations de retard : 10%.

     

     

    THEME 5 : L’ASSURANCE ACCIDENTS DU TRAVAIL, MALADIES PROFESSIONNELLES

     

    C’est un sujet extrêmement sensible.

    Historiquement, le risque «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» a été le premier risque identifié comme nécessitant une couverture sociale obligatoire et harmonisée et la loi du 9 avril 1898 organise la protection du salarié victime d’un Accident du Travail en posant un principe : le principe de la responsabilité de l’employeur en raison du risque auquel il expose ses salariés sans que la victime ait à prouver sa faute. C’est donc vraiment un changement majeur par rapport à la situation d’avant la loi.

    La loi de 1905 élargit cette assurance Accident du Travail en obligeant tous les employeurs à souscrire une assurance Accident du Travail.

    La contrepartie de cette responsabilité sans faute de l’employeur, quasi-automatique, est la réparation forfaitaire de la victime. Toute action en responsabilité civile, exercée par la victime d’un Accident du Travail ou d’une MP, ou ses ayants-droits, est exclue aujourd'hui, sauf exception : cf. la faute inexcusable ou intentionnelle de l’employeur.

    Aujourd'hui, on a une multiplication des exceptions à la réparation forfaitaire : certaines victimes ont droit à une réparation intégrale et d’autres non. Beaucoup, notamment la fédération nationale, remettent en cause la réparation forfaitaire qui est considérée comme étant injuste en raison du nombre d’exceptions admises. Doit-on alors revenir à une réparation intégrale ? Pour le patronat, dans une telle hypothèse, cela remettrait en cause la responsabilité de plein droit de l’employeur.

     

    I] La gestion du risque AT-MP

     

    La gestion comprend deux approches indissociables :

    -          la prévention du risque ; éviter le risque, si possible à sa source,

    -          la réparation : il faut indemniser celui qui est victime de la réalisation du risque.

    Ces deux logiques se retrouvent dans le Code du travail (cf. santé et sécurité : ensemble de principes de prévention qui s’impose à l’employeur, le CHST, la médecine du travail, le contrôle de l’inspecteur du travail,…) et le Code de la sécurité sociale intervient majoritairement pour l’aspect réparation (même si le premier aspect prévention n’est pas absent du Code de la sécurité sociale).

    => cf. tableau les acteurs.

    ANACT,

    ARACT,

    au sein de la CRAM on a créé la commission «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE», strictement paritaire qui définit au niveau national les mesures de prévention et la règle en matière de tarification du risque «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE».

     

    1.)        Les acteurs de la gestion du risque «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE»

     

    A.  La branche «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» de la sécurité sociale

    Depuis 1994, ce risque fait l’objet d’une branche, c'est-à-dire que sa gestion est individualisée et que ses recettes comme ses dépenses sont individualisées. Cette gestion relève de la CNAM mais la gestion de la branche relève, au sein de la caisse, de la commission «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE», commission strictement paritaire (autant de représentant du patronat que de représentants des organisations syndicales : autant de sièges pour chacun : gestion paritaire au sens strict).

    La commission est assistée de comités techniques nationaux constitués par branche d’activité et qui étudie plus particulièrement les risques de leur branche (par exemple, le comité technique du bâtiment et des TP). Chaque autorité technique nationale est composée de manière paritaire, travaille selon ses données ce qui permet la détermination de la tarification.

     

    B.  Les institutions d’appui

    -          L’institution nationale de recherche sur la sécurité : institut qui fait des recherches sur tous les risques, fournit des études sur les maladies professionnelles et qui s’occupe de la formation : former les agents et contrôleurs de sécurité intervenant dans les entreprises et travaillant dans les CRAM,

    -          l’organisme professionnel de prévention du bâtiment et des TP,

    -          l’institut de radioprotection et de sureté nucléaire qui travaille sur les risques liés au rayonnement d’origine naturel ou industriel,

    -          l’institut médical de veille national : chargé de surveiller l’état de santé de la population.

     

    2.)        Les acteurs au plan local

     

    Tous ceux qui concrètement vont intervenir soit au niveau :

    -          de la prévention,

    -          de la réparation ou

    -          de la tarification du risque «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE».

     

    A.  Les caisses de sécurité sociale

    Au plan local, il y a deux caisses de nature différente qui interviennent dans ce champ :

    -          les CRAM (16 : une par région),

    -          les CPAM (deux par département voire plus) : elles se chargent plus particulièrement de la réparation.

     

    CRAM

    Elles ont pour fonction d’agir sur la prévention dans les entreprises et pour cela, elles ont un corps d’ingénieurs de prévention et de contrôleur de sécurité qui effectuent des visites en entreprise et qui ont pour fonctionner d’aider l’entreprise à améliorer les mesures de protection et à surveiller les conditions de respect des règles en matière d’hygiène et de sécurité.

    Les deux corps travaillent normalement ensemble.

    En outre, la CRAM, c’est aussi la tarification : la CRAM tarifie chaque établissement en fonction et son activité et de sa taille. Le contentieux de la tarification «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» est particulier et relève de la CNITAT.

    Ils sont aidés par des comités techniques régionaux, paritaires, organisés par secteur d’activité qui assurent le suivi des donnés en matière de risques par branche.

     

    CPAM

    Les CPAM assurent la réparation des victimes d’»ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE». Elles remboursent les soins, avec des règles particulières, versent des indemnités journalières particulières en cas d’arrêts de travail (la réparation est différente que la réparation pour accident ou maladie non professionnels ; la législation est un peu plus favorable).

    Elle verse des rentes en cas d’incapacité permanente, totale ou partielle, et fixe le taux d’incapacité d’une victime (c’est important car elle détermine le montant de la rente).

     

    B.  L’entreprise

    C’est l’acteur local clé, elle est au centre de l’attention de toutes ces structures qui gravitent autours d’elle.

    Le chef d’entreprise est le seul à supporter le coût du risque par le biais d’une cotisation déplafonnée, variable selon sa taille, son activité et pour les entreprises de 200 salariés ou plus, selon les risques constatés, c'est-à-dire que logiquement, c’est une tarification incitative à la prévention pour ces grandes entreprises : il s’agit de répercuter sur le taux des cotisations tous les risques qui se sont réalisés, générés par l’entreprise (cf. tarification pénalisante lorsque les accidents se répètent).

    Dans les entreprises de moins de 200 salariés, les établissements relèvent de la tarification collective de la branche (≠tarification individualisée).

     

    1.    Le classement des entreprises

    Il est très important, parce que c’est lui qui détermine en partie son taux : chaque établissement bénéficie d’un code NAF et d’un code sécurité sociale qui va généralement indiquer son activité et donc permettre de classer l’établissement parmi les catégories de risques (métallurgie, bâtiment-TP, textile,…). Chaque établissement a sa propre tarification même s’il appartient à une entreprise. En droit de la sécurité sociale, on identifie chaque entité en fonction de son activité et quand il y a plusieurs activités, on prend pour activité principale celle qui utilise le plus grand nombre de salariés.

    C’est la CRAM qui procède à ce classement et elle tient un compte employeur pour chaque établissement où elle note tout ce qui arrive dans l’entreprise en termes d’accidents. Ces données permettent l’élaboration de statistiques sur le secteur professionnel et en particulier sur l’entreprise. Elles sont généralement fournies par la CPAM.

     

    2.    Le calcul du taux de cotisation

    Le taux de cotisation final d’une entreprise va dépendre de ce classement (l’activité principale permet de classer dans les branches.

    Ensuite, ce taux va généralement répercuter le cout du risque.

    Pour fixer au final un taux de cotisation, il faut d'abord calculer le cout du risque dans le branche d’activité ou dans l’entreprise lorsqu’elle emploie 200 salariés ou plus. Il comprend toutes les dépenses générées par les Accidents du Travail ou MP (remboursement des soins, indemnités journalières, rentes,…).

    Toutes ces dépenses sont collectées sauf les frais de rééducation professionnelle et des accidents de trajet (≠AT, ni MP) qui ne sont pas répercutés sur les couts du risque.

     

    Toutes ces dépenses permettent d’aboutir au taux brut du risque auquel on ajoute une majoration tenant compte de l’ensemble des charges, AT,… qui sont communs  à l’ensemble de la branche, ce qui donne le cout net (=cout brut + majoration), c'est-à-dire le taux final notifié à l’établissement par la CRAM, par LRAR annuellement.

     

    3.    Le mode de tarification

    Le mode de tarification est totalement collectif pour les entreprises de moins de 10 salariés, c'est-à-dire que ce cout net sera le cout de toutes les entreprises de moins de 10 salariés dans la branche. Il y a une mutualisation des risques entre toutes les entreprises d’une branche ; cela permet de mettre une solidarité entre les petites entreprises de la branche.

     

    Tarification réelle individualisée : les entreprises de 200 salariés ou plus ont une tarification réelle individualisée : on ne tient compte que des dépenses générées par l’entreprise : le taux net est le cout de réparation des «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» générés par l’entreprise. La tarification est totalement individualisée et donc incitative : moins les entreprises ont d’»ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE», moins elles paient de cotisations.

     

    Entre les deux, il y a la tarification mixte : elle comprend une partie individuelle et une partie collective.

     

    En Alsace-Moselle et dans la branche bâtiment-TP, il y a des règles particulières et notamment les seuils sont différents.

     

    II] Les risques couverts par l’assurance «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE»

     

    On élabore des statistiques définitives que lorsque le litige est définitivement reconnu par l’XXX.

    2003 :

    1,5M° d’Accident du Travail dont 750 000 avec arrêt. Ce sont des chiffres qui diminuent dans le temps. Par contre, c’est la gravité des Accidents du Travail qui semblerait augmenter.

    125 000 accidents de trajets dont 83 000 avec arrêts.

    MP : 40 000 avec une explosion des MP liées à l’amiante (14%), 34 600 avec arrêts.

    47M° de journées de travail perdues sur une année par suite d’une incapacité temporaire.

    1696 décès sont liés à un Accident du Travail ou une MP.

    Le compte de la branche «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» qui a longtemps été excédentaire a sombré dans le déficit : 9,3Md€ de dépenses (dont 1/3 pour les incapacités temporaires suite à un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» et 1/3 liés aux rentes et incapacités permanentes) pour 9,1Md€ de recettes. Ce déficit est du :

    -          soit à une sous évaluation des recettes face aux besoins,

    -          soit à une hausse des réparations engendrées par les MP.

     

    1.)  Les définitions des risques couverts

     

    A.   L’accident du travail

    L’accident du travail est défini à l’article L411-1 : est considéré comme un Accident du Travail quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre en quelque lieu que ce soit pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise.

    Cet article pose une présomption : l’accident est un Accident du Travail s’il survient par le fait ou à l’occasion du travail.

    La jurisprudence a construit et déconstruit, ou progressivement construit la définition d’un Accident du Travail.

    La définition a évolué et il y a plusieurs éléments.

     

    1.    Un évènement intervenu à une date certaine

    Ce critère existe pour pouvoir distinguer l’Accident du Travail de la MP qui évolue dans le temps. En outre, on peut ordinairement identifier le point de départ d’un Accident du Travail.

    Pour l’Accident du Travail c’est incontournable : il faut un évènement qui est intervenu et a entraîné la lésion.

    Pendant longtemps, il devait être caractérisé par une action violente et soudaine au cours à l’occasion du travail. Aujourd'hui, ce n’est plus vraiment un critère et les juges admettent que ce soit un évènement ou une série d’évènements survenus à une date certaine au cours ou à l’occasion du travail.

    Exemple : le suicide d’un salarié, s’il est rattaché à une série d’évènements antérieurs qui ont entraîné une dépression caractérisée chez le salarié et en lien avec le travail.

    Aujourd'hui, le critère pour qu’il y ait Accident du Travail : « un ou plusieurs évènements intervenus à une date certaine ». Il faut des faits précis à une date certaine.

     

     

    2.    Le préjudice corporel

    Il faut une atteinte au corps au sens large, car on admet ainsi les traumatismes psychologiques.

    Exemple : banque, braquage.

     

    Harcèlement moral : il est reconnu par la cour de cassation à condition qu’on puisse lier, face à une dépression, des faits précis de harcèlement moral à l’activité professionnelle.

     

    Quand elle fait état d’un traumatisme psychologique, la victime devra attester par un lien entre des faits précis et objectifs et l’exercice de l’activité professionnelle.

     

    3.    L’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail

    L’accident qui intervient au temps et lieu de travail est un Accident du Travail.

    Va être qualifié d’Accident du Travail, l’accident qui survient quand le salarié est :

    -          sous la subordination de son employeur et

    -          dans l’aire d’activité de l’employeur, c'est-à-dire que cette aire d’autorité peut être l’entreprise, les dépendances de l’entreprise et aussi l’extérieur de l’entreprise si le salarié est en mission dans le cadre de directives patronales.

     

    A contrario, touts les accidents survenus quand le contrat de travail est suspendu ne sont pas des Accidents du Travail. Il en est de même pendant la grève qui suspend le contrat de travail, avec une nuance pour les représentants du personnel qui exerce leur mission d’élu (l’accident qui survient pendant la grève sera un AT).

     

    Quant à l’astreinte, ce n’est ni du temps de travail effectif, ni du temps de repos (Attention : pour la Cour de Justice de Communauté européennes, il n’y a que ces deux solutions, d’où condamnation de la France) : il y a des arrêts contradictoires de la cour de cassation selon qu’elle peut identifier des contraintes pesant sur le salarié ou non.

    2ème chambre civile, 2 novembre 2004 : le salarié était tenu de se tenir à la disposition de l’employeur, dans un logement imposé par l’employeur, sans pouvoir vaquer à ses occupations personnelles et devait être en capacité de répondre à toute demande d’interdiction.

    L’accident survenu pendant l’astreinte dans le logement a été considéré comme un AT, sans distinction entre activité professionnel et acte de la vie courante.

     

    Le repas du VRP avec un client : il faut charger sur les éléments démontrant que le repas s’inscrivait dans une logique professionnelle.

     

    Pour qualifier un accident d’accident du travail, il faut démontrer des éléments de rattachement à l’activité professionnelle.

     

    Ceci dit, la cour de cassation laisse apprécier souverainement les juges du fond, elle ne contrôle pas l’appréciation faite par les juges du fond, d’où l’importance de mettre en œuvre en avant ses éléments en première instance.

     

    4.    La présomption d’accident du travail

    C’est un des éléments du compromis historique ; l’idée est que la victime n’a pas besoin d‘apporter la preuve qu’il s’agit d’un accident du travail, elle n’a pas à démontrer la faute de l’employeur.

    La présomption découle de l’article L411-1 : dès lors que l’accident survient pendant le temps et lieu de travail et rempli les conditions sus-évoquées, cet accident est présumé être un Accident du Travail.

    Ceci-dit, c’est une présomption simple, ce qui veut dire que la caisse comme l’employeur peuvent renverser cette présomption. Mais il ne suffit pas de dire que, par exemple, la lésion n’est pas liée au travail, les juges, pour écarter la présomption d’Accident du Travail exigent de ceux qui la contestent qu’ils puissent précisément rattacher la lésion à une autre cause : la lésion doit être étrangère à l’activité professionnelle.

     

    Cette présomption tombe dans deux cas de figure :

    -          si le salarié s’est soustrait à l’autorité de l’employer, c'est-à-dire si on parvient à établir que le salarié s’était soustrait à l’autorité de l’employeur pour faire autre chose, etc.

    -          En cas de décès, lorsque la caisse sollicite une autopsie et que les ayants-droits refusent l’autopsie, ils perdent alors le bénéfice de la présomption d’Accident du Travail.

     

    Ce principe est protecteur de la victime puisque dès lors que l’accident survient pendant le temps de travail, c’est est un Accident du Travail et il appartient à l’employeur ou à la caisse de démontrer le contraire.

     

    B.   L’accident de trajet

    Il est défini à l’article L411-2 et présente quelques différences notables avec l’Accident du Travail.

     

    1.    Définition

    L’accident de trajet est couvert par l’assurance «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» à condition qu’il se situe sur des parcours nécessités par le travail, parcours définis dans le Code de la sécurité sociale :

    -          le parcours entre le lieu de travail et la résidence principale,

    -          le parcours entre le lieu de travail ou la résidence secondaire si elle présente un caractère de stabilité,

    -          le parcours entre le lieu de travail et le lieu où le salarié se rend habituellement (crèche, assistance maternelle,…), s’il y a un détour sur le trajet pour des raisons d’ordre familial,

    -          entre le lien de travail et le lieu où le salarié se rend habituellement pour prendre ses repas (liste limitative).

    Pour qu’il soit couvert :

    -          il faut que le salarié ait commencé le trajet,

    -          que se soit l’itinéraire normal, sauf nécessité liées à la vie courante ou en lien avec le travail (cf. covoiturage).

    -          Il démarre, pour un appartement, à la fermeture de la porte de l’appartement et pour une maison à la grille du jardon (≠entre le perron et le jardin).

    -          A l’arrivée, c’est pareil, il faut que l’accident intervienne avant le passage dans l’entreprise (après, il devient un AT).

    Le parcours est donc strictement délimité.

     

    2.    Particularités

    -          L’accident de trajet ne bénéficie pas d’une présomption d’accident du trajet telle que celle existant pour les Accidents du Travail : le salarié sera tenu de prouver qu’il se situait sur le parcours protégé par les textes ; la charge de la preuve revient au salarié.

    -          Les frais liés aux accidents de trajet ne sont pas directement imputé sur le cout brut.

    -          Un salarié victime d’un Accident du Travail est protégé, pendant une période X couvrant la période d’incapacité et de rééducation professionnelle, contre le licenciement. Cette protection n’existe pas quand il s’agit d’un accident de trajet.

    -          Enfin, lorsque le salarié est victime d’un accident de trajet et qu’il intervient sur la voie publique, le salarié peut obtenir une réparation complémentaire : exception à la réparation forfaitaire.

    C.   Les maladies professionnelles

    Le système MP suppose que la pathologie figure dans un des 98 tableaux qui décrivent les pathologies. Ces tableaux comprennent trois colonnes :

    -          une décrivant les pathologies,

    -          une décrivant le délai à l’intérieur duquel elle doit se manifester et

    -          une autre décrivant les postes de travail qu’il faut avoir occupé pour pouvoir se voire reconnaître une MP.

    Le salarié voulant se voir reconnaître une MP doit démontrer qu’il remplit les 3 colonnes.

     

     

     

    2.)        La réparation des «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE»

     

    Lorsqu’il s'agit de mettre en place une politique de réparation des «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» il y a une procédure en trois phases :

    --  La première phase consiste à déclarer l'accident ou la maladie.

    -- La deuxième phase est la prise en charge de cet «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» mais l'employeur ou la CPAM peuvent contester le caractère professionnel d'un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE». S'il y a contestation, soit l'enquête expertises confirment le caractère professionnel, soit il y a rejet du caractère professionnel est alors la victime ou ses ayants droits doit engager une procédure juridictionnelle fondée sur un élément déterminant qui est le lien de causalité entre l’»ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» et l'activité professionnelle.

    -- La troisième phase : lorsque le caractère professionnel et reconnu le salarié est pris en charge par la sécurité sociale au titre des «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» et reçoit des prestations en nature et en espèces. Il peut aussi être déclaré en incapacité temporaire ou permanente et enfin il peut recevoir une rentre lorsque son incapacité permanente est d'au moins 10 %.

    La réparation des «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» repose sur une distinction fondamentale selon que : « il n'y a pas où il y a engagement de responsabilité ».

    Section 1 :   La procédure administrative de réparation sans engagement de responsabilité.

                1er Paragraphe : Le cadre juridique rigide des déclarations d'«ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE».

    Les déclarations d'«ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» doivent être faites par la victime ou ses ayants droits et par employeur.

    --  La victime doit prévenir l’employeur dans la journée au cours de laquelle l'accident s'est produit ou dans les 24 heures de la survenue de l'accident. Le dépassement du délai légal n'est autorisé que pour force majeure ou impossibilité manifeste de déclarer. La jurisprudence dans un arrêt rendu par la deuxième chambre civile de la Cour de Cassation le 16 décembre 2003, arrêt CPAM de la Drôme, a précisé qu'une déclaration d'accident du travail doit obligatoirement être faite dans le respect des délais légaux. La présomption d'imputabilité doit être écartée lorsque la déclaration est faite tardivement.

    --  L'employeur doit déclarer les Accidents du Travail dont il a eu connaissance dans les 48 heures suivants la survenue de l'accident lorsque l'accident a lieu au temps et lieu de travail ou dans les 48 heures suivant le jour où il l'a été informé d'un accident survenu hors de l'entreprise a salarié de l'entreprise. Dans tous les cas depuis l’arrêt Villemain, CASSOC du 15 janvier 2001, un employeur ne doit jamais porter de jugement ou formuer de remarques sur la nature de l'accident, la nature des blessures et l'attitude du salarié au temps et lieu de travail. Ce pouvoir d'appréciation n'appartient qu'aux juges et à la CPAM. L'employeur qui dresse la déclaration doit justifier du fait accidentel en remettant au salarié une feuille d'accident mentionnant la CPAM compétente et un document assurant la gratuité des soins. Si l'employeur ne remet pas ces documents il s'expose à des poursuites pénales et la CPAM peut lui réclamer le remboursement de la totalité des soins engagés. Ces documents ne présument pas du caractère professionnel de l'accident.

                2ème Paragraphe : La CPAM.

    --  Dans un premier temps elle recueille les déclarations du salarié et de l'employeur.

    --  Dans un deuxième temps elle dispose du droit de contester une déclaration d'accident du travail dans un délai de 20 jours à compter de la date à partir de laquelle la victime a adressée sa déclaration. Pour ce faire elle doit conduire une enquête auprès de l'entreprise, des parties à l'accident et des autres salariés de l'entreprise. Elle doit ensuite procéder aux constatations nécessaires au caractère professionnel de l'accident.

    --  Elle formule un avis sur l'accident, transmis à l’inspecteur du travail.

    --  La CPAM dans le cas du décès du salarié accidenté conduit une enquête confiée à un agent assermenté et agréé par le ministère en charge de la santé. Dans tous les cas la victime et ses ayants droits peuvent obtenir communication du rapport d'«ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» établi par la CPAM. La communication de ce rapport à des tiers n'est autorisée qu'après consultation du juge d'instance de la Commission de Recours Amiable du Tribunal Arbitral de la Sécu. Par ailleurs lorsque dans les circonstances de l'«ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» le secret professionnel doit être sauvegardé, la victime ou ses ayants droits en est informé. La CPAM jouent aussi un rôle dans trois domaines :

    --  Elle assure la continuité des suivis et la prise en charge des frais de guérison et de consolidation de tout accident reconnu «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» et de toute rechute pourvue que les soins donnés au moment de la rechute soient identiques aux soins initiaux. CASSOC audiences publiques, 25 janvier 2001, CPAM de Grenoble – 99-14 976.

    --  La CPAM à la responsabilité d'informer un employeur de la clôture de la procédure de déclaration de maladie professionnelle. CASSOC/CAS 2è Chambre Civile, 31 mai 2005, 03-30 006/03-30685.

    --  Il incombe à la CPAM d'informer l'employeur de sa décision de reconnaissance ou de rejet d'un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE». Il existe une procédure contradictoire ou terme de laquelle la CPAM doit fournir tous les éléments qui justifient sa décision afin de permettre à la victime et aux ayants droits de contester cette décision. CASSOC, 22 mars 2005, CPAM d’Angers, 03-16 389.

    3ème Paragraphe : Les acteurs techniques de la déclaration des «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE».

    A)   L’expertise.

    Il existe un principe fondamental aux termes duquel la victime a le choix du médecin qui établit en double exemplaire un certificat circonstancié de l'accident et de ses séquelles. Au moment de la guérison de la consolidation, ce médecin dresse un certificat détaillant les séquelles présentes et à venir, partielles et définitives de la victime d'un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE». Si à la suite de l'«ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» le salarié ne pas reprendre son pas au travail, l'employeur est tenu de lui proposer : soit un poste de travail équivalent, soit un poste de travail adapté à son handicap. Et la loi du 11 février 2005, relativement handicap, fait obligation à toute entreprise privée où structure de droit public, d'employer au moins 6 % de travailleurs handicapés à défaut de quoi une pénalité financière doit être acquittée. Il existe de situations particulières :

    --  Lorsqu’un désaccord surgi entre la CPAM et la victime d'«ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE», une expertise technique est demandée et sans que l'employeur puisse intervenir. L'employeur ne peut demander qu'une expertise judiciaire.

    -- Lorsqu'un désaccord s'élève entre l'employeur et le médecin traitant puis l'employeur et le médecin du travail, dans ce cas l'inspecteur du travail est saisi. Le service médical du travail doit examiner le salarié pour déterminer s'il est apte à reprendre son activité professionnelle. Si d'aventure un employeur licencie un salarié qui ne reprend pas son activité en se fondant sur le certificat médical et que ce certificat médical est remis en cause par une expertise médicale, le licenciement sera car sans cause réelle et sérieuse.

    B)   Les certificats médicaux.

    Les certificats sont obligatoirement établis au moment de l'«ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE», de la consolidation ou de la guérison. Lorsqu'un litige surgit entre le médecin traitant et le médecin contrôleur, c'est la date de reprise d'activité fixée par le médecin traitant qui l'emporte. Mais la CPAM peut diligenter une enquête et une procédure en contestation peut être engagé lorsque le désaccord sur la date de reprise de l'activité professionnelle perdure.

    Section 2 : Réparation avec engagement de responsabilité.

    1er Paragraphe : La responsabilité civile.

    Celle-ci ne peut être engagée que sur trois fondements civilistes : la faute inexcusable, intentionnelle ou la faute d'un tiers.

    Faute inexcusable, la plus importante était fondée de 1992 à 2002 sur la même définition jurisprudentielle au terme de laquelle l'auteur de la faute aurait manqué à son obligation de veiller à sa santé et sa sécurité et celle des autres salariés alors qu'il aurait dû avoir conscience du danger auquel ils étaient exposés. Depuis 2002 (arrêt amiante) l'employeur a obligation de veiller à la santé et la sécurité, obligation de résultat. CASSOC, 28 février 2002, arrêt et EVERIT. Depuis ces arrêts a eu la faute inexcusable se définit : ‘’ en vertu du contrat de travail l'employeur est tenu envers le salarié à une obligation de résultat notamment en ce qui concerne les maladies professionnelles contractées par l'intéressé. Le manquement à cette obligation a le caractère de faute inexcusable lorsque l'employeur avait ou aurait dû avoir conscience du danger auquel était exposé le salarié et qu'il n'a pas pris les mesures nécessaires pour en préserver’’. Cet arrêt rendu dans le cadre d'une maladie professionnelle, l'amiante, a été étendu aux accidents du travail par la décision : CASSOC, 11 avril 2002, arrêt HACHADI.

    2002   - février, Everit, maladie professionnelle

                 - avril, Hachadi, actions et travaille                        faute inexcusable --  responsabilité civile --  responsabilité                                                           

                                                                                                                                                                                               sur obligation de résultat

    Depuis 2002 la jurisprudence de la Cour de Cassation retient de critères pour engager la responsabilité de l'employeur :

    --  Obligation de résultat.

    --  Conscience du danger.

    La chambre sociale de la Cour de Cassation a complété la définition de la faute inexcusable :

    --  Premier complément, même si un employeur n'est soumis aucune obligation de prévention pour une catégorie particulière de salariés, il sera quand même sanctionné pour faute inexcusable pour manquement à l'obligation générale de sécurité de résultat. Arrêt cour d'appel de Grenoble, 13 mai 2002, arrêt PF.

    --  Deuxième complément, lorsque plusieurs causes participent à la réalisation d'un arrêt du travail, ‘’ il importe peu de savoir si la faute inexcusable déterminante dans la réalisation du dommage il suffit qu'elle en soit une cause nécessaire pour que la responsabilité de l'employeur soit engagée. CASSOC, 31 octobre 2002, arrêt Société Ouest Concassage.

    Pour la Cour de Cassation lorsque la faute de la victime est qualifiée de faute inexcusable, celui-ci verra le montant de sa rente diminuer parce que la cour de classe estime que la faute volontaire d'une exceptionnelle gravité qui expose son auteur et d'autres salariés engagent la responsabilité civile de celui qui l’a commise. CAS 2è Chambre Civile, 27 janvier 2004, arrêt Favrat et MSA de Haute Savoie.

    La faute la faute inexcusable de l'employeur doit être une cause nécessaire à la réalisation de l'accident. CASSOC, assemblée plénière, le 4 juin 2005, arrêt Grymonprez.

     

    2ème Paragraphe : La responsabilité pénale.

    Pour les «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» on applique l'article 121-3 du code pénal : la responsabilité pénale ne peut être engagée que pour imprudence, négligence, légèreté et manquement à une obligation de sécurité. Le responsable pénal peut être soit l'auteur direct dont la responsabilité est engagée quelque soit la nature de la faute, soit l'auteur indirect lorsque celui-ci a agi en violation manifeste et délibérée d'une obligation ou lorsqu'il a commis une faute caractérisée exposant les autres salariés à un risque d'une gravité exceptionnelle. La Cour de Cassation retient désormais la responsabilité de l'employeur pour faute caractérisée mais aussi toute personne qui a une délégation de pouvoir. Cour de Cassation Criminelle du 15 mars 2005, 04-84 913.

    Section 3 : L’indemnisation des «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE».

    1er Paragraphe : Les prestations de la Sécurité Sociale.

    Lorsque l'«ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» est déclaré dans le respect des délais, l’accidenté ou le malade bénéficie des prestations naturelles prestations en espèces. Les prestations nature à concernent les soins, la réinsertion professionnelle, la réadaptation fonctionnelle et la rééducation. La prestation en espèces concerne l'indemnité journalière ou la rente. L'indemnité journalière est égale à 60 % du salaire journalier de base pendant les 28 premiers jours d'arrêt suivant le délai de carence. Ce pourcentage passe à 80 % à compter du 29e jour. La rente est allouée aux ayants droits d'un accidenté du travail sur la base d'un minimum de 10 %. Les ayants droits peuvent être : le conjoint, le concubin, les personnes sous PACS qui reçoivent 40 % du salaire annuel de la personne décédée. Les enfants orphelins reçoivent 30 % du salaire annuel lorsque les deux parents décèdent, sinon les deux premiers enfants orphelins de l'un ou l'autre des parents reçoive 25 % du salaire annuel de la victime et, à compter du troisième enfant 20 %.

     

     

    Thème 6 : L'assurance maladie du regime général

     

     

     

                            1.) Les prestations d’assurance maladie

     

    On est dans la branche AM stricto sensu. La consommation des soins dépend de plusieurs facteurs : l’état de santé des assurés, leurs habitudes de consommation (milieu rural/milieu urbain), de l’offre existante (dans les zones bien desservies en termes de professionnels de santé et de structures hospitalières, la consommation est beaucoup plus grande).

    Lorsqu’on va tenter de réguler la consommation, on va toucher à la fois à l’offre et à la demande.

    La dépense des soins, parmi l’ensemble des risques sociaux, est celle qui est la plus « anarchique », la moins « contrôlable ». Il y a plusieurs principes en la matière : chacun est plus ou moins libre de consommer ce qu’il veut.

    La grande réforme du 13 août 2004 en matière de santé : la loi du 13 août 2004 concerne l’ensemble du système de soins et entend modifier un certain nombre de paramètres concernant notamment la gouvernance du système avec la mise en place d’un parcours de soin coordonné, le fameux dossier médical personnel de l’assuré avec suivi de sa consommation de soins.

    Au sein des prestations d’assurance maladie, on a deux types de prestations :

    -          les prestations en espèce : elles visent à garantir à l’assuré un revenu de remplacement si pour des raisons de santé il est amené à cesser son travail) ;

    -          les prestations en nature : ce sont les prestations qui visent à rembourser l’assuré de sa dépendance de soins (elles ne couvrent pas l’intégralité de la dépense).

     

    A.  Les prestations en espèces

    Elles visent à garantir à l’assuré social dans l’incapacité physique de travailler, le versement d’indemnités journalières. Cette incapacité physique à travailler doit être constatée pour le médecin traitant.

     

    1.    Les conditions d’octroi

    On est dans le cas d’une prestation contributive. Il faut que l’assuré ait au préalable contribué au financement de ce droit.

    Pour les arrêts de travail de moins de 6 mois, le droit aux indemnités journalières suppose que l’assuré ait cotisé sur un montant égal à 1015 fois le SMIC horaire au cours des 6 mois qui précèdent l’arrêt ou il faut qu’il justifie avoir travaillé pendant 200 heures dans les trois mois civils ou les 90 jours précédant l’arrêt.

    (Cette complexité, c’est pour permettre au plus grand nombre de personnes de pouvoir bénéficier des indemnités journalières, peu importe la forme du contrat de travail).

    Pour les arrêts de travail de plus de 6 mois, il faut avoir cotisé sur 2030 SMIC horaires au cours des 12 derniers mois civils précédents ou avoir travaillé 800 heures dans les 12 mois précédents.

     

    Dans l’AM, on a un délai de carence : en cas d’arrêt de travail, il n’est pas immédiatement pris en charge, il n’est couvert qu’à compter du 4ème jour qui a suivi l’arrêt, à condition d’avoir informé la caisse dans les 48 heures ; le versement ne concerne que la période à compter du 4ème jour (volonté d’éviter les arrêts de travail de courte durée).

     

    2.    Le montant et la durée dommages et intérêts versement des indemnités journalières

    Dans les 6 premiers mois d’arrêt de travail, les indemnités journalières s’élèvent à 50% du gain journalier de base (on va prendre la moyenne des salaires perçus pendant les trois derniers mois ou les 12 derniers mois mais en cas de travail discontinu [exemple : CDD]), dans la limite du plafond de la sécurité sociale (50% du plafond, ce qui donne un montant journalier maximum de 43,15€ par jour.

    A partir du 1er jour du 7ème mois d’arrêt de travail, le montant passe à 51,49% du gain journalier de base dans la limite maximal de 43,15€.

    Sur une période de 3 ans continus, il y a un maximum de 360 jours d’indemnités journalières, sauf affection de longue durée (qui son particulièrement graves, comme les cancers ou le SIDA).

    Les indemnités journalières en cas d’arrêt de travail sont dans la ligne de mire de l’Etat. La réforme de 2004 renforce particulièrement le contrôle.

     

    3.    Les contrôles des arrêts de travail

    6% des arrêts de travail ne seraient pas médicalement justifiés. L’objectif est de réduire cette marge par différents moyens.

    La réforme de 2004 instaure un contrôle à l’encontre des prescripteurs d’arrêts de travail et des assurés sociaux.

     

    1. Les obligations légales à la charge de l’assuré

    L’article L323-6 subordonne le versement d’indemnités journalières au respect d’un certain nombre d’obligations à la charge de l’assuré :

    -          observer les prescriptions du praticien qui a prescrit l’arrêt,

    -          se soumettre au contrôle du médecin conseil de la caisse,

    -          respecter les heures de sortie autorisées,

    -          s’abstenir de toute activité non autorisée.

    En cas d’inobservation volontaire de ces observations, la caisse peut retenir à titre de pénalité tout ou partie des indemnités journalières.

    L’assuré peut contester cette suspension devant le tass qui peut contrôler l’adéquation entre le montant de la sanction et l’importance de l’infraction commise par l’assuré (c’est nouveau avec la réforme).

     

    1. Les contrôles organisés par la loi

    La CPAM peut procéder à trois types de contrôle :

    -          le contrôle sur le médecin prescripteur : depuis 2000, ces médecins doivent indiquer les éléments d’ordre médical qui justifient l’arrêt de travail. Le médecin qui a présenté initialement l’arrêt de travail est le seul à pouvoir autoriser une prolongation de cet arrêt de travail. Le médecin conseil doit contrôler systématiquement l’activité des professionnels de santé dont les prescriptions apparaissent anormalement élevées.

    -          Le contrôle médical de l’assuré : le médecin conseil a toujours eu pour mission de contrôler les prescriptions (médicaments  ou arrêts de travail). Il lui appartient de contrôler la justification d’une prestation.

    Par exemple, si le médecin convoque l’assuré, il est obligé de répondre, mais si le médecin, pendant cet entretien, estime que l’arrêt n’est plus justifié, il y a des conséquences :

    -          la caisse en informe l’employeur (nouveauté : c’est une obligation),

    -          Suspension des indemnités journalières dès le jour du contrôle (la suspension est donc rétroactive).

    Il est aussi prévu à l’article L315-2-1, lorsqu’il y a une certaine fréquence des prescriptions d’arrêts de travail que le médecin conseil de la caisse puisse formuler des recommandations sur les soins et traitements appropriés.

    Puis il y a un contrôle de l’assuré. Ce dernier va être convoqué et peut se faire assister par un médecin de son choix pour cet entretien, mais ce ne sont que des recommandations ; le médecin conseil ne pourra jamais se substituer au médecin traitant.

     

    Au-delà d’un arrêt de trois mois, le médecin conseil, en liaison avec le médecin traitant, peut solliciter le médecin du travail pour préparer le retour du salarié.

     

    -          Les contrôles administratifs : il s’agit de contrôles effectués par des agents de visite. Ils contrôlent le respect par l’assuré des heures de sortie. Ce ne sont pas des médecins.

    Le non respect (exemple : on n’ouvre pas la porte) entraîne une suspension des indemnités journalières.

     

    1. Le renforcement des échanges d’information entre les médecins

    Nouveau.

    Première passerelle : échange entre le médecin conseil et le médecin du travail :

    -          le médecin conseil veille à la justification médicale de la consommation de soins et des arrêts de travail et

    -          le médecin du travail a une fonction de suivie de l’état du salarié dans l’entreprise à leur poste de travail. Il délivre les avis d’aptitude du salarié à son poste de travail. Il vérifie l’adéquation entre l’état de santé du salarié et son poste. Le médecin du travail est un passage obligé pour le licenciement du salarié pour une raison d’inaptitude.

    Quand l’arrêt est supérieur à trois mois, le médecin conseil peut contracter le médecin du travail pour que ce dernier émette un avis sur la capacité de la personne à reprendre son travail.

    L’assuré est informé de cet échange. Le médecin conseil peut demander au médecin du travail de lui communiquer, après la visite de pré-reprise, les éléments pertinents pour le médecin conseil (capacité ou non du salarié à reprendre son poste de travail).

    Cette visite de pré-reprise ne peut pas être imposée par le médecin du travail à l’assuré.

     

    Deuxième passerelle : entre le médecin traitant et le médecin qui intervient dans le cadre du contrôle médical patronal.

    Une loi de mensualisation de 1978 qui a repris le contenu de l’ANI a mis en place pour les salariés d’une certaine ancienneté, un droit à un complément des indemnités journalière de la sécurité sociale à compter du 11ème jour d’arrêt de travail équivalant à 90% du salaire brut pendant 30 jours et à 2/3 du salaire brut dans les 30 jours suivants.

    Cette loi prévoit que le versement de ces indemnités complémentaires autorise l’employeur à faire procéder à des contre visites médicales. Si le contrôle médical conclut à un arrêt de travail non justifié, il y a suspension du versement des indemnités complémentaires. Désormais, le médecin sollicité par l’employeur va transmettre son avis (arrêt de travail non justifié) au médecin conseil.

    Le médecin conseil peut se ranger à l’avis de ce médecin et suspendre alors les indemnités journalières.

    Article L315-1.

     

    B.  Les prestations en nature

    Il s’agit du remboursement des dépenses de soins à l’assuré et à ses ayants droits et l’AM ne rembourse pas tout : elle rembourse seulement des dépenses remboursables.

     

    1.    Le périmètre des dépenses remboursables

    La question a fait l’objet d’un rapport du haut conseil d’AM.

    La loi définit les dépenses de soins remboursables à l’article L321-1 qui est le texte de base.

    On a dans cette liste les :

    -          les frais de médecine générale et spéciale,

    -          les frais de soin et prothèse dentaire,

    -          les frais pharmaceutiques,

    -          les frais d’analyse et d’examen de laboratoire,

    -          les frais d’hospitalisation et de traitement,

    -          les interventions chirurgicales,

    -          les frais de transport pour recevoir des soins ou se soumettre à un contrôle,

    -          les frais d’hébergement et de traitement des enfants handicapés,

    -          les indemnités journalières et

    -          tous les frais d’examen de dépistage dans le cadre des programmes de santé publique.

    Mais cette liste ne peut pas suffire pour procéder ou non au remboursement.

    On a tout un schéma permettant d’encadrer et définir les soins remboursables.

     

    1. La prise en charge des actes dispensés par les professionnels de santé

    Les professionnels de santé sont les médecins généralistes et spécialistes, les infirmiers, les kinésithérapeutes, les orthodontistes, les orthoptistes, … : toutes les professions médicales et paramédicales.

    Ils ne sont pris en charge que s’ils sont inscrits sur une liste établie par l’UNCAM après avis de la haute autorité en santé (HAS) (l’HAS est composée d’experts médicaux indépendants) et avis de l’union nationale des organismes complémentaires (on voudrait que les organismes complémentaire d’assurance santé adoptent le même raisonnement que l’AM :

    Exemple : aujourd'hui les consultations d’un ostéopathe ne sont pas remboursées car elles sont considérées comme non médicalement utiles ; l’ostéopathe n’est pas médecin. Mais un organisme complémentaire peut décider de rembourser.

    L’idée d’associer en amont les organismes complémentaires sur le périmètre des soins remboursables. Cela dit, il ne s’agit que d’un avis consultatif).

    L’UNCAM décide des actes remboursables.

    Une fois que l’acte est un acte remboursable, il est classé dans la hiérarchie des soins et il est doté d’un code auquel est attaché un tarif négocié entre l’UNCAM et les syndicats représentatifs des professionnels de santé. Une fois que l’acte rentre dans la liste des soins remboursables, on lui donne un code qui donne en même temps la valeur de l’acte.

    Ce sont les conventions médicales entre les et professionnels de santé et l’AM qui vont définir le tarif de l’acte.

     

    Exemple :

    UNCAM à acte remboursable à consultation généraliste.

     

     
     

     

     

     

    Code C = valeur monétaire qui

    est négociée entre le syndicat

    représentatif de la profession et

    l’AM : 20€/

     

    1. Les médicaments et biens médicaux remboursables

    La consommation médicale en France bat les records, 1er ex-æquo avec les USA, et la croissance de la consommation de médicaments inquiète : les dépenses remboursées ont augmenté de 7,3% en 2004 (30 Md €).

    Moyen de contrôler le remboursement des médicaments : le remboursement des médicaments intervient à deux conditions :

    -          être prescrit par un médecin et

    -          figurer dans la liste des médicaments remboursables : c’est dans cette liste que les pouvoirs publics font aujourd'hui le ménage : la dernière mesure a consisté, à compter du 1er mars 2006, à rayer de la liste 52 médicaments.

     

    Les médicaments remboursés à trois niveaux selon le service médical rendu (SMR) :

    -          sont remboursés à 100% les médicaments irremplaçables et particulièrement coûteux,

    -          la grande majorité est remboursée à 65% ou

    -          à 35% pour ceux dont le SMR est faible.

    Ce sont les différents taux de remboursement.

    Le SMR est évalué scientifiquement par des experts.

     

    1. Les fournitures et appareils autres que médicaments

    Il s’agit de tous les produits nécessaires dans le cadre d’un traitement : seringue, prothèse, sang, cellules…

    C’est un poste en augmentation avec le vieillissement de la population : +11,5% en 2005.

    Ces produits et fournitures ne sont remboursés que s’ils figurent sur une liste de produits et prestations remboursables : il y a un processus qui vise à évaluer le produit en question par des experts et le prix est arrêté par les deux ministres de tutelle : le ministre de la sécurité sociale et le ministre et budget.

     

    2.    Le niveau de remboursement

    Le niveau de remboursement des dépenses de santé ne se base pas sur les frais réels de l’assuré mais sur des tarifs de responsabilité qui constituent la base du remboursement. C’est à partir de ce tarif que la sécurité sociale calcule sa participation.

     

    1. Le tarif de responsabilité

    C’est le tarif à partir duquel la sécurité sociale va appliquer ses taux de remboursements (cf. tableau) : c’est le tarif de responsabilité de la sécurité sociale.

    A cette base de remboursement est appliqué un taux de remboursement de 70%. La différence entre 100% et 70% est le ticket modérateur.

    Le tarif de responsabilité est arrêté pour les professionnels de santé par des conventions négociées, sachant qu’aujourd'hui, il y a un conflit majeur avec les médecins spécialistes puisqu’ils ont fait en partie les frais de la reforme de 2004 et que déjà avant ils étaient dans une guerre tarifaire vis-à-vis de la sécurité sociale : les médecins sont répartis en secteur 1 ou 2 :

    -          En secteur I : ils s’engagent à respecter le tarif de responsabilité négocié : la grande majorité des généralistes sont en secteur 1.

    -          En secteur II : ce secteur regroupe la grande majorité des spécialistes. Ce secteur n’est pas ouvert, mais fermé, c'est-à-dire réservé aux anciens praticiens hospitaliers et chefs de clinique ayant une expérience au sein d’un établissement public de santé (grande majorité des spécialistes). Ce sont les seuls à pouvoir choisir leur secteur.

    Le secteur II peut pratiquer des dépassements d’honoraires.

     

    Comment choisir entre les secteurs I et II ?

    -          Il y a un choix idéologique : il est important de pratiquer des tarifs permettant à l’assuré social d’être remboursé au mieux par la sécurité sociale (la sécurité sociale ne rembourse jamais les dépassements pratiqués en secteur II) à secteur I.

    -          Autre attrait du secteur I : les médecins du secteur I bénéficient d’une prise en charge de leur protection sociale par le régime de sécurité sociale. Le médecin est un travailleur indépendant, mais l’AM s’est engagée à prendre en charge une partie des cotisations de sécurité sociale des médecins qui acceptent d’être en secteur I.

    Le problème des spécialistes est qu’aujourd'hui, ils sont nombreux à revendiquer l’accès libre au secteur II mais la sécurité sociale ne tient pas du tout à lever le verrou du secteur II car de plus en plus d’assurés sont de moins en moins bien remboursés par la sécurité sociale (les tarifs sont de moins en moins bien remboursés par la sécurité sociale pour les assurés).

    Notre système repose sur un compromis entre l’intérêt du médecin, de l’assuré et de la sécurité sociale (qui contrôle les dérapages des dépenses d’assurance maladie).

    Ce qui se passe est que les médecins spécialistes mécontents pratiquent abusivement des dépassements « pour exigence particulière du malade ».

     

    1. Le taux de remboursement

    Le taux de remboursement est le taux appliqué aux actes, médicaments et produits divers : cf. tableau.

    Le taux de remboursement est différent selon le type d’activité exercée et selon que l’assuré consulte dans le parcours de soin ou hors le parcours de soin.

    Concernant ces taux de remboursement, notre système tient compte des assurés sociaux atteints d’une affection de longue durée par une meilleure prise en charge : ils sont pris en charge à 100% des dépenses de soins liées à leur affection (cancer… ; toujours 100% du tarif de responsabilité).

    Aujourd'hui, 12 % des assurés sociaux sont en affection de longue durée et mobilisent à eux sels 40% des soins de ville.

    + 50 % des personnes sont atteintes d’une tumeur maligne.

     

    4.) La maîtrise des dépenses : l’exemple des soins de ville

     

    La maîtrise des dépenses de santé est une constante depuis 30 ans : il y a des plans de sauvetage de l’AM visant à réduire, freiner l’évolution inexorable des dépenses de santé.

    La branche maladie est la seule déficitaire depuis 2000 (déficit de 9,4Md€ en 2005) et l’objectif de loi de financement pour 2006 est de réduire à 7,1Md€, par différentes mesures dont un certain nombre visent spécifiquement les dépenses de soins de ville.

    Il y a un arsenal d’encadrement.

     

    A.   Les outils de maîtrise des dépenses de soins de ville

    Le 1er outil de maitrise est la déclinaison de l’objectif national des dépenses d’AM (ONDAM).

     

    1.    La déclinaison de l’ONDAM

    La maîtrise des dépenses d’AM passe par un 1er outil : la loi de financement de la sécurité sociale qui fixe les objectifs de recettes et de dépenses, fixe en part dans le domaine de l’AM  un objectif de dépenses pour l’AM, tous régimes maladie confondus : l’objectif ONDAM.

    Cet objectif chiffré inclut cinq catégories de dépenses :

    -          les soins de ville,

    -          les dépenses liées aux établissements publics de santé,

    -          les dépenses des cliniques privées,

    -          le secteur médico-social : tous les établissements d’hébergement pour personne âgées, handicapées (volets hébergement + soin),

    -          les indemnités journalières.

    Pour chaque catégorie, la loi de financement de la sécurité sociale fixe un objectif d’évolution des dépenses pour l’année à venir.

    Ce ne sont que des objectifs, mais ils vont se décliner à tous les niveaux, c'est-à-dire qu’on les retrouve dans les conventions d’objectifs et de gestion (COG) conclues entre le ministère de tutelle et les CNAM, sachant que l’objectif, quand on inscrit un % d’évolution des dépenses, votées par le parlement, dans les COG, le but est de rendre cet objectif opposable au régime d’AM concerné.

    Ce même régime d’AM va inscrire ces objectifs dans les conventions qu’il signe avec les professionnels de santé et les parties à ces conventions vont prendre des mesures permettant de respecter l’objectif.

    Mais cet objectif voté par le parlement est régulièrement dépassé, ce qui fait qu’on l’a beaucoup critiqué (cf. il n’y a pas de système de sanction en cas de dépassement). Tous les dispositifs permettant de sanctionner les professionnels de santé ont progressivement disparu.

     

    2.    Le contrôle médical

    Le corps de médecins conseils est constitué de médecins, de chirurgiens dentistes et de pharmaciens et ce corps de médecins conseil, on le retrouve à tous les échelons de l’AM : CNAM (échelon national), CRAM et CPAM.

    C’est le bras droit médical de la CPAM, chargé de se prononcer sur la justification médicale d’un traitement, d’un arrêt de travail, décide du taux d’incapacité,…

     

    Les missions du contrôle médical sont déterminées à l’article L315-1 du Code de la sécurité sociale et donc porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service des prestations de l’AM et plus précisément :

    -          constat des abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes par les médecins,

    -          mission de suivi individuel des assurés sociaux et des professionnels de santé et

    -          il analyse également au plan médical de l’activité des établissements de santé publics et privés.

     

    Le rôle du médecin conseil à l’égard des assurés est de :

    -          contrôler qu’une prestation est médicalement justifiée

    -          aussi dans certains cas, c’est le passage obligé pour l’accès à certains traitements qui exigent une entente préalable (les cas ont été réduits) : le médecin conseil accorde l’autorisation pour accéder au traitement et

    -          il fixe le taux d’invalidité et d’incapacité des assurés sociaux avec en cas de conflit, le recours à l’expertise médicale.

     

    3.    Les sanctions financières

    La nouveauté de la réforme de 2004 est la possibilité conférée aux directeurs des CPAM de sanctionner financièrement l’ensemble des acteurs du système qui contreviendrait aux règles du code pour aboutir à une demande de remboursement indue ou à un remboursement de prestation indu.

     

     

     

     

    B.   L’encadrement de l’activité des professionnels de santé

    On s’est intéressé aux professionnels de santé quand on s’est rendu compte que plus l’offre était élevée, plus la consommation était importante. On s’est intéressé notamment aux professionnels de santé à titre libéral : environ 50% des dépenses d’AM sont leur fait :

    -          Leurs actes sont remboursés et

    -          ce sont les médecins qui prescrivent les actes des professionnels paramédicaux et les médicaments.

     

    1.    Les caractéristiques de la médecine libérale en France

    -          Il y a presque autant de médecins généralistes (67 000 environ) que de spécialistes (57 000). Le médecin traitant est très majoritairement un généraliste qui décide donc de la clientèle du spécialiste.

    -          Pénurie de médecins dans certaines spécialités, chirurgie, anesthésiste, gynécologie, médecine préventive, ce qui s’explique par les conditions de travail (obligations, permanences et stress).

    -          En outre, il y a une mauvaise répartition géographique de médecins sur le territoire français ce qui compromet le principe d’égal accès aux soins pour tous.

    Faut-il des mesures incitatives pour obliger les médecins à s’installer dans les zones déficitaires ?

    Ces mesures se heurtent encore aux droits attachés à l’exercice de la médecine libérale : l’article L162-2 du Code la sécurité sociale définit ces droits attachés à l’exercice de la médecin libérale : « Dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade et la liberté d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur ».

    Il y a un attachement profond des médecins à ces principes, ce qui entraîne des difficultés pour mettre en place des mesures considérées comme des atteintes à ces principes, notamment le libre choix du médecin par le malade, le secret professionnel (dossier médical),…

     

    Malgré ces principes, l’AM a essayé de mettre en place des mesures lui permettant de savoir ce qu’elle rembourse (AM n’est plus un payeur aveugle, mais un assureur éclairé et pour ce faire, il faut avoir les dossiers).

     

    2.    La connaissance de l’activité des médecins

    La loi du 4 janvier 1993 décide de mettre en place un système de collecte et de vérification des informations concernant les actes, les prestations et leurs bénéficiaires. Ce système de collecte passe par une collecte à la source, c'est-à-dire auprès des professionnels de santé eux-mêmes qui sont tenus de transmettre à l’AM le code des actes effectués, les prestations servies et les pathologies diagnostiquées (cela vaut aussi dans les établissements de santé).

    Cette collecte se fait aujourd'hui par la transmission électronique des feuilles de soins, ce qui permet de gérer électroniquement les données. La gestion informatisée est la raison pour laquelle les professionnels de santé, les médecins ont longtemps refusé la transmission car cela porte atteinte à l’exercice de leur activité, au dialogue avec les malades.

     

    Le défaut de transmission ou la transmission hors délai par le professionnel l’expose à la restitution à la CPAM de tout ou partie des prestations servies à l’assuré, sanction qui s’ajoute aux sanctions conventionnelles (cf. infra).

     

    Le respect du secret médical passe par le fait que seuls, au niveau de la CPAM, les médecins conseils ont accès aux données nominatives et personnelles de sante et qu’ils sont tenus au secret professionnel.

    Concernant la reconnaissance du codage :

    Article L161-29 : codage, transmission électronique des feuilles de soins : le professionnel doit disposer d’une carte des professionnels de santé et c’est la carte vitale associée à cette carte des professionnels de santé qui permet la télétransmission de la feuille de soin à l’AM.

     

    3.    Le conventionnement et le respect des tarifs opposables

    Le principe des conventions liant les médecins avec les régimes d’AM existe depuis la création des assurances sociales : dès le départ il fallait un compromis entre ceux qui exercent une activité et qui entendent être rémunérés par cette activité (les médecins), l’AM qui rembourse cette activité qui a un coût  pour l’assuré (AM exige un encadrement de cette rémunération car elle ne peut pas tout rembourser, d’où une modération de la rémunération des médecins) et intérêt de l’assuré social qui se fait soigner et qui a intérêt à ce que ses dépenses soient au mieux pris en charge par l’AM.

    C’est l’objet des conventions médicales qui ont toujours eu pour vocation 1ère de fixer les tarifs des médecins et aujourd'hui, de toutes les catégories des professionnels de santé.

    Aujourd'hui, il y a plusieurs niveaux d’assurance.

     

    a.    Les quatre catégories d’accords

    Quatre niveaux d’assurance sont prévus par la loi :

    -          1er niveau : un accord cadre commun à l’ensemble des professions de santé, signé pour cinq ans entre l’UNCAM et l’union des professions de santé qui représentent les différentes catégories des professionnels de santé.

    Cet accord, prévu depuis 2002, n’existe pas aujourd'hui. Il est censé fixer les règles applicables à l’ensemble des professions de santé dans leurs rapports avec l’AM.

    -          2ème niveau : les conventions nationales liant l’UNCAM et les organisations syndicales représentatives des professions.

    Exemple : la convention médicale liant l’AM avec le(s) syndicat(s) représentatif(s) des médecins généralistes.

    -          3ème niveau : les accords de bon usage des soins (ACBUS) qui ont été introduits en 2000 par la loi de financement et qui visent à fixer des objectifs médicalisés d’évolution des pratiques des professionnels de santé.  On peut trouver des objectifs médicalisés, mais aussi des objectifs quantifiés d’évolution des dépenses avec un système de mécanismes d’intéressement des médecins lorsqu’ils parviennent à atteindre cet objectif quantifié. ces objectifs. C’est une manière non autoritaire de faire évoluer les pratiques professionnelles.

    -          4ème niveau : les contrats de bonne pratique : la différence avec les accords précédents et que c’est un contrat à adhésion individuel qui est prévu par la convention nationale et qui comporte des engagements individuels, notamment en matière d’évaluation des pratiques, en matière de formation professionnelle continue et de respect des références médicales opposables.

    Ces différents type des contrats sont très récents ; il n’y a pas de contentieux sur ces contrats, mais gros contentieux sur les conventions médicales.

     

    b.    Les professions concernées

    Ce sont quasiment aujourd'hui toutes les professions médicales et paramédicales qui incluent les entreprises de transport sanitaire et les laboratoires d’analyses médicales.

     

    La question posée est celle de la représentativité des syndicats professionnels qui sont censés représenter les professions en question. Le Code de la sécurité sociale détermine les critères de représentativité à prendre en compte : ce sont les mêmes que ceux qui existent en droit du travail : cf. les cinq critères du Code du travail : effectifs, indépendance…

    La représentativité du syndicat est une condition de validité de la convention et un certain nombre de convention sont annulées par le conseil d'Etat pour cause de non représentativité du syndicat signataire.

    C’est le ministre qui décide, après enquête de représentativité, quels syndicats sont représentatifs. Mais les choix sont aléatoires, hors certains gros syndicats comme MG France.

     

    c.    Les parties à la convention

    Depuis 2000, les parties à la convention ne sont plus qu’au nombre de deux :

    -          les CPAM qui, jusqu’à la réforme était chacune en mesure de signer une convention avec les syndicats de professionnels de santé mais depuis 2004 c’est l’UNCAM qui signe au non de l’ensemble des régimes d’AM et en particulier le directeur UNCAM signe ;

    -          une ou plusieurs organisations syndicales représentatives de la profession concernée

    Pour les médecins, on avait longtemps une convention pour les généralistes et pour les spécialistes.

    Mais la réforme de 2004 privilégie le médecin généraliste, d’où une explosion en 2004.

     

    1. Le contenu des conventions nationales

    Pendant longtemps, les conventions nationales se contentaient de fixer les tarifs des médecins.

    Aujourd'hui, leur contenu est élargi et il est fixé par l’article L162-5 du Code de la sécurité sociale. Presque chaque année la loi de financement de la sécurité sociale rajoute une nouvelle fonction.

    Les parties doivent rester dans ce cadre légal, ils ne peuvent pas négocier quelque chose qui n’est pas prévu.

    Exemples : la question des tarifs des actes et prestations des médecins, dispositif de reconversion professionnelle des médecins, règles d’innovation et de rémunération des médecins autrement que par acte (permettre de rémunérer le médecin qui accepte de coordonner les soins d’un même patient), formation continue des médecins, droit de fixer des références médicales opposables (c'est-à-dire des pratiques de soins dans un domaine particulier comme, par exemple : pour une grossesse qui se déroule normalement, la référence opposable est trois échographies).

     

    1. Les conditions d’application des conventions

    Une convention ne peut être appliquée qu’à partir du moment où elle a été approuvée par le ministre de la sécurité sociale et donc elle est réputée approuvée si celui-ci n’a pas fait connaître son opposition dans les 21 jours à compter de la réception des textes.

    Les motifs d’opposition encadrés par la loi : le refus d’approbation peut résulter :

    -          de l’illégalité des conventions de sécurité sociale,

    -          d’une atteinte à la santé publique ou

    -          d’une atteinte au principe de l’égalité d’accès aux soins pour tous,

    et le ministère peut aujourd'hui retirer ou plusieurs dispositions sans remettre en cause la convention dans son ensemble.

    La convention, une fois approuvée, doit être publiée au JO par un arrêté de publication qui lui confère la qualité d’un acte réglementaire. C’est la raison pour laquelle tout recours contre la convention sera adressé au TA.

     

    La seule nouveauté de la réforme de 2004 est le droit d’opposition des organisations syndicales (loi d’août 2004) qui doit être le fait de deux organisations syndicales représentant la majorité des suffrages exprimés pour ce qui concerne les médecins aux élections des unions régionales de médecins libéraux (organisme élu au niveau régional) (mesure de la représentativité). Pour les autres professions de santé, le droit d’opposition est possible lorsque les organisations syndicales représentent le double des effectifs tel qu’ils découlent de l’enquête de représentativité.

    Le droit d’opposition est à exercer dans le mois de la signature ; c’est un obstacle à la mise en œuvre de la convention.

     

    4.    Le respect des tarifs

    Les médecins qui sont conventionnés s’engagent à respecter les tarifs tels qu’ils ont été négociés entre l’assurance maladie, l’UNCAM, et les organisations syndicales représentatives de leur catégorie. Ces tarifs font régulièrement l’objet d’un contentieux important entre l’assurance maladie qui veut les maintenir dans un niveau supportable et les professionnels de la santé qui exigent une revalorisation.

    Ces tarifs conventionnels connaissent un dépassement dans trois cas de figure :

    -          le dépassement pour circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade.

    Exemple : un malade qui fait déplacer le médecin à domicile pour des raisons peu justifiables ou malade qui exige un rendez vous immédiat pour des motifs peu justifiables. Dans de tel cas les médecins appliquent le DE (dépassement du à une exigence du malade) sur la feuille de soin.

    -          Droit à dépassement permanent pour les médecins titulaires du droit avant 1980.

    -          Nouvelles catégories de médecins : ancien chef de clinique ou ancien praticien hospitalier : ils ont un droit à dépassement permanent. On parle du secteur II.

    Quel est l’intérêt de respecter ces tarifs? 

    Les médecins qui sont en secteur I (qui respectent les tarifs conventionnels) voient leurs cotisations de sécurité sociale prises en charge pour partie pour les trois risques par la sécurité sociale :

    -          assurance maladie,

    -          vieillesse et

    -          allocation familiales.

    Les médecins doivent déclarer à la caisse, à la CPAM, qu’ils adhèrent à la convention, au secteur I. Les médecins non conventionnés voient leurs actes remboursés à des tarifs bas, ce qui des conséquences sur l’assuré social (le patient est lésé, il ne retournera pas chez lui : dissuasif). Le conventionnement permet la solvabilisation de la demande de l’assuré social.

    Pour le secteur I : 64% des médecins exercent en secteur I. Il y a plus de spécialistes en secteur II que de généralistes.

    En cas de violation d’obligations conventionnelles, les caisses prévoient des mesures : poursuite disciplinaire : cf. déconventionnement par la caisse pour sanctionner un médecin qui viole des obligations conventionnelles.

    Exemple : ce fut le cas en cas d’application abusive du dépassement conventionnel afin de détourner les tarifs conventionnels.

    La réforme de 2004 a multiplié le nombre de tarifs en essayant de répondre à chaque revendication de chaque profession particulière :

    -          ces tarifs varient selon que le médecin est le médecin traitant ou non de l’assuré social.

    -          Ensuite, ils varient selon la spécialité du médecin.

    -          Le tarif varie aussi selon que le médecin est consulté comme médecin correspondant sur avis du médecin traitant ou selon qu’il est consulté comme médecin correspondant pour un suivi prolongé ou pour un suivi ponctuel.

    -          Lorsque le médecin ne respecte pas le parcours de soin, le tarif va varier également.

    -          Enfin, ils varient aussi selon que le médecin est en secteur I ou en secteur II.

    Il existe une différence entre tarif conventionnel et tarif servant de base de remboursement à la sécurité sociale.

    Exemple : médecin généraliste et médecin traitant : base de 20€ et taux de remboursement de 70%.

    La base conventionnelle est égale à la base de remboursement.

    Parfois, l’assurance maladie ne prend pas le tarif conventionnel comme base de remboursement. Exemple : un spécialiste en secteur I consulté directement, hors parcours, sans passer par le médecin traitant, peut facturer jusqu’à 32€ mais l’assurance maladie prendra comme base de remboursement 25€, sur la base de 60%.

     

    5.    La modification des pratiques individuelles

    On a eu du mal à obtenir la signature au niveau national de certaines professions de santé. Cela a obligé à réfléchir à d’autres moyens permettant à une inflexion des pratiques.

    Principe : le médecin est libre est indépendant dans l’exercice de son art.

    L’assurance maladie a tenté d’encadrer les pratiques professionnelles des médecins pour les rendre attentifs au coût de leur activité par rapport aux employeurs qui financent cette couverture. Les experts médicaux émettent des références.

    -          La première chose que l’assurance maladie a tenté de faire progresser concerne les références professionnelles ou références médicales opposables (RMO). Elles visent à identifier les soins et prescriptions inutiles ou dangereuses. Ces références sont établies par la haute autorité de la santé sur la base de critères scientifiques reconnus. L’un des objets des la convention signée avec la profession en question est d’inclure ces références dans la convention de manière à les rendre opposables aux professionnels de santé.

    -          Deuxième progression: le code de la sécurité sociale autorise les partenaires à une convention à imaginer d’autres formes de prise en charge des patients, notamment par une meilleure coordination entre les différents professionnels de la santé intervenant auprès d’une même personne (action expérimentale).

    Exemple : grands malades, personnes âgées,…

    L’idée est celle d’un réseau de soin où il faut trouver un autre financement que le paiement à l’acte. C’est l’objet des actions expérimentales : trouver d’autres modalités de financement.

     

    C.   Les actions en direction des assurés sociaux

    Plan de rationalisation des dépenses de santé. Les assurés sociaux sont sensibilisés sur le coût des soins. On a cherché à responsabiliser les assurés sociaux pour les amener à une moindre consommation de soin. L’idée est que moins on rembourse, moins ils consomment. La réforme de 2004 comporte beaucoup de nouvelles mesures concernant les assurés sociaux. On a décidé d’imposer à chaque assuré le fameux parcours de soin coordonné.

     

    1.    le parcours de soin coordonné

    Nouveau principe : le parcours de soin coordonné oblige chaque assuré social de plus de 16 ans à choisir un médecin traitant qui peut être un médecin généraliste ou un spécialiste qu’il s’engage à consulter en premier recours pour toute demande de soin (jusqu’au 1er juillet 1995 pour le faire). Le médecin doit cosigner la déclaration de choix de médecin traitant : il peut refuser.

    La 1ère sanction en cas de défaut de choix, en cas de non désignation, c’est l’augmentation de la participation de l’assuré à la prise en charge de ses soins. Chaque assuré reste libre de consulter le médecin de son choix mais subit une baisse de 10% de la valeur de l’acte avec un plafond de 2,5€ par acte.

    Exemple : C 20€ (= tarif conventionnel) :

    -          si médecin traitant : 70%,

    -          si hors parcours : 60%.

    Le conseil constitutionnel a été saisi pour se prononcer sur la constitutionnalité de ce parcours. Certains estimaient qu’il était contraire au droit du patient de choisir son médecin. Le conseil constitutionnel a rejeté le recours et a considéré que ce droit n’était pas violé : le patient a la possibilité de ne pas en choisir un, de consulter n’importe quel médecin, ou de changer de médecin traitant quand il le souhaite. Il a rappelé que la majoration prévue, les 10%, est issue d’un décret et non de la loi qui en prévoit juste le principe ; cependant il estime qu’il doit respecter le 11ème alinéa du préambule de la constitution «  la constitution garantit à tous la protection de la santé ». Par cette réserve, il souligne que cette majoration ne pourrait prendre des proportions qui atteindraient le droit au remboursement.

    Les mutuelles et assurances complémentaires intervenant en complément de la sécurité sociale sont invitées à adopter la même attitude que la sécurité sociale, à savoir pénaliser l’assuré qui ne respecterait pas le parcours de soin.

     

    2.    La participation de l’assuré aux dépenses

    L’idée est que plus l’assuré payera ses dépenses, plus ce sera douloureux et donc moins il consommera.

    1. Le ticket modérateur

    Jusqu’à la réforme, on connaissait :

    Le ticket modérateur de 30% : c’est ce qui reste à la charge de l’assuré. C’est la différence entre le tarif conventionnel et la part remboursée par la sécurité sociale. Ce ticket ne couvre pas les dépassements pratiqués par un professionnel de la santé.

    Exemple : 40€ pour un médecin généraliste : le ticket modérateur reste 6€ et pas 26€.

    Ce ticket était défini par décret avant la loi de 2004.

    La nouvelle loi permet à l’UNCAM de faire fluctuer ce ticket modérateur dans une fourchette de plus 5%/ moins 5%. Ce ticket peut varier selon trois paramètres:

    -          une intervention du comité d’alerte (institué par la loi 2004) informant les caisses et le Président/gouvernement d’un dépassement des dépenses de santé par rapport à l’objectif national voté par la loi de financement des caisses de sécurité sociale,

    -          sur proposition des caisses nationales et

    -          au vu du service médical rendu.

    Ce ticket modérateur connaît un certain nombre de cas d’exonération, fixés par décret et qui concernent principalement les assurés atteints d’une affection de longue durée qui ont besoin de traitement prolongé et de thérapeutique coûteuse. Pour ces soins là, les assurés sont exonérés du ticket modérateur. Ce ticket est réduit en Alsace Moselle en contrepartie qu’une cotisation additionnelle. C’est un régime obligatoire en Alsace pour les salariés du secteur privé, moyennant une cotisation plus élevé, pour laisser un ticket modérateur de 10%.

     

    1. Le forfait journalier hospitalier

    Le forfait journalier hospitalier est de 15€ par jour d’hospitalisation supporté par l’assuré social hospitalisé à compter du 1er janvier 2006. Il n’existe pas en Alsace-Moselle.

     

    1. Les forfaits : articles L322-2 II et suivants

    Depuis 2004, le forfait est du pour chaque acte ou consultation et qui se cumule avec le ticket modérateur. Il n’est pas remboursé. Ce forfait est fixé par UNCAM. Il est aujourd’hui d’un euro par acte ou par consultation. Il n’est pas du pour les ayant-droits de moins de 18 ans et le décret fixe un nombre maximum par an et par assurés: pas plus de 50 forfaits par an (50€).

    La réforme invite les organismes complémentaires à ne pas le rembourser.

    2ème forfait : le forfait de 18 € pour les actes médicaux réalisés à l’occasion d’une hospitalisation d’une valeur supérieur à 90€. L’hospitalisation qui était jusqu’à présent bien couverte est désormais moins prise en charge.

     

    3.    La transparence de la consommation de soin

    L’AM a souhaité mettre en place un codage des actes, prescriptions et diagnostiques pratiqués. Mais avec la réforme de 2004, l’AM a voulu se créer un outil pour connaître toute la consommation de soin de chaque assuré social en créant le dossier médical personnalisé (DMP) qui doit favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins, gage d’un bon niveau de santé. Ce DMP n’existe pas encore dans les faits, il doit être mis en œuvre d’ici 2007 et fait suite à tous les échecs successifs ayant la même vérité (carnet de santé papier : échec, carte vitale avec un volet de santé : désaccords,…). Il y a eu de tels désaccord sur ce fichage organisé et il a été tellement difficile à mettre en œuvre qu’on a opté pour le DMP : article L161-36-I et II.

     

    1. Le contenu du DMP

    Ce dossier doit contenir l’ensemble des données recueillis ou produits à l’occasion d’une activité de prévention, de diagnostique ou de soin et qui doit alimenter le DMP.

    Les professionnels de santé quel que soit leur mode d’exercice, en libéral ou en établissement alimentent le dossier.

     

    1. Incitation et sanction associées

    L’idée est de prévoir d’emblée des sanctions, financières notamment, pour ceux qui tenteraient d’échapper au DMP :

    -          le patient  doit autoriser l’accès au DMP et le compléter. Le patient qui refuse de donner son autorisation s’expose à une baisse de sa prise en charge de soins par l’AM, dès 2007. Le fait que le patient soit obligé de donner son autorisation est normal car le DMP contient le dossier personnel de santé (cf. protection par la loi informatique et libertés).

    -          Le professionnel de santé est lui aussi fortement incité à consulter et alimenter le DMP parce que s’il ne le fait pas, le directeur de la caisse peut décider d’une sanction pécuniaire dont le montant maximum ne peut pas dépasser deux fois le montant mensuel du plafond de la sécurité sociale (2x2589€).

                                                                                           

    1. Création et hébergement du DMP

    Le DMP n’aura pas de support papier, mais c’est un dossier médical informatisé qui sera géré par un hébergeur de santé ; ces hébergeurs ont pour fonction exclusive d’héberger les données de sante à caractère personnel de l’ensemble des assurés sociaux en France. Ces hébergeurs ne sont pas encore désignés ni expérimentables.

    Il est mis en place par le médecin traitant : la loi précise que le médecin traitant est impliqué dans la mise en place et la gestion du DMP. Tous les professionnels de santé doivent l’alimenter au fur et à mesure des actes qu’ils dispensent.

     

    1. Accès au DMP

    Le DMP protège les données de santé contre toutes les intrusions. L’accès au DMP ne peut se faire que dans le cas des actes et consultations dispensées par les professionnels de santé. A défaut, il n’y a pas d’accès, même avec l’accord de la personne concernée.

    La loi pose le principe que l’accès au dossier est interdit, notamment lors de la conclusion d’un contrat de couverture complémentaire de frais de santé ou de tout contrat nécessitant l’évaluation de l’état de santé d’une des parties (crédit bancaire,…).

    Cette interdiction concerne la conclusion du contrat mais aussi son exécution en aval.

    Le médecin du travail n’a pas accès non plus au DMP car il y a risque de confusion des genres entre le médecin traitant et le médecin du travail (celui n’a pas vocation à soigner les gens).


    Des sanctions pénales sont prévues en cas de non respect de ces dispositions.

    Elles visent :

    -          l’hébergeur du DMP, les professionnels de santé qui l’alimente qui sont tenus par le secret médical et qui encourent une peine d’un an d’emprisonnement et 15 000€ en cas de violation du secret médical.

    -          Deuxième interdiction posée par la loi : interdiction des cessions à titre onéreux des dossiers, directement ou indirectement identifiants, y compris avec l’accord de la personne concernée :

    Exemple : laboratoires de santé, laboratoires pharmaceutiques.

    Cette interdiction est sanctionnée par l’article L226-1 du CP : 5 ans d’emprisonnement et 300 000€ d’amende.

    Il s’agit de sanctions extrêmement lourdes.

     

    1. Accès à la dépense de soins remboursés

    Il s’agit d’une nouvelle disposition prévue par la loi de 2004 qui permet au médecin consulté par un patient d’accéder au dossier concernant sa consommation de soins remboursables. Le patient donne son accord en donnant sa carte vitale.

    Le dossier informatique est géré en ligne par l’AM.

     

     

    THEME VII : LES AUTRES RISQUES DE L’ASSURANCE MALADIE : MATERNITE/DECES/INVALIDITE

     

    1.)        L’assurance invalidité

     

    La fonction de l’assurance invalidité est d’assurer un revenu de remplacement à l’assuré social de moins de 60 ans dont l’état de santé, non lié à un Accident du Travail ou à une MP, réduit sa capacité de travail ou de gain.

    L’état d’invalidité est constaté par le médecin conseil de la caisse et elle est indépendante de l’état d’inaptitude au poste de travail constatée par le médecin du travail (il n’est pas lié par les conclusions du médecin du travail).

     

    A.  L’état d’invalidité

    L’état d’invalidité est définit par le Code à l’article L341-1 : « L'assuré a droit à une pension d'invalidité lorsqu'il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées, sa capacité de travail ou de gain, c'est-à-dire le mettant hors d'état de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur à une fraction de la rémunération normale perçue dans la même région par des travailleurs de la même catégorie, dans la profession qu'il exerçait avant la date de l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la date de la constatation médicale de l'invalidité si celle-ci résulte de l'usure prématurée de l'organisme ».

    Il y a donc différentes règles :

    -          1ère règle : en matière d’invalidité, il faut une proportion déterminée : 66,66% : il n’y a pas état d’invalidité s’il n’y a pas à la base une réduction de l’incapacité de travail ou de gain de 66,66% (en matière d’Accident du Travail - MP : 0 à 100%). Il faut un tel taux pour rentrer dans la catégorie invalidité.

    -          Lorsque l’assuré est incapable de se procurer un travail qui lui procure un salaire de plus d’un tiers de la rémunération normale due aux salariés de la même profession dans la même région.

    Exemple : 1800€ pour un charpentier. Accident de la circulation : invalide. Peut-il encore trouver un métier lui procurant un salaire de 1/3 de 1800€.

    -          L’invalidité peut résulter :

    o   soit s’il y a Accident du Travail ou MP d’une période préalable d’indemnité journalière avant que l’état soit consolidé

    o   ou s’il n’y a pas AT-MP, de personnes usées physiquement, de personnes ayant une usure prématurée de l’organisme c'est-à-dire une personne qui sans qu’il y ait de maladie, d’accident ou de séquelle, montre malgré tout un état très délabré physiquement pour un individu.

    L’article L341-3 fixe aussi les critères pour apprécier l’invalidité, notamment pour le médecin conseil, sachant qu’ils peuvent être utilisés par l’assuré lorsqu’il va contester la décision du médecin conseil :

    -          la capacité de travail restante,

    -          l’état général,

    -          l’âge,

    -          les facultés physiques et mentales et

    -          les aptitudes et formations professionnelles.

    Ces critères ne sont pas des critères purement médicaux.

     

    Quand décide-t-on qu’un individu va entrer dans la catégorie des invalides ?

    -          L’invalidité résulte d’un accident et dans ce cas, on va attendre la consolidation de la blessure : la concrétisation de la blessure et de l’état de l’assuré social.

    -          Le cas où on a eu affaire à un période d’indemnités journalières préalable et que l’assuré est arrivé à l’expiration du délai de versement des indemnités journalières versées par l’AM (maximum de 360 jours dans une durée maximale de 3 ans).

    -          L’état d’invalidité est apprécié au moment où l’on constate médicalement l’usure prématuré de l’organisme.

    C’est le médecin conseil qui décide de l’état d’invalidité et de la catégorie dans laquelle l’individu va être placé.

    Le contentieux relève du tribunal du contentieux de l’incapacité compétent en premier ressort avec appel devant la cour nationale de l’incapacité et enfin recours en cassation.

     

    B.   Les autres conditions pour obtenir une pension d’invalidité

    Il ne suffit pas d’être invalide pour y avoir droit.

    -          Critère d’âge : il faut avoir moins de 60 ans pour accéder à la catégorie des invalides.

    -          Critère d’immatriculation : il faut avoir été officiellement affilié à la sécurité sociale 12 mois avant l’interruption du travail ou avant la constatation de l’usure prématurée de l’organisme.

    -          Condition contributive : il faut avoir cotisé sur 2030 x le SMIC horaire au cours des 12 mois civils précédents ou des 365 jours précédents ou, condition alternative, avoir travaillé 800 heures au cours des 12 mois civils précédents.

     

    C.   L’obtention de la pension

    -          Soit la caisse le propose lors de l’expiration de la période d’indemnités journalières, des droits AT-MP ; lorsque l’état s’est stabilisé et qu’il a définitivement atteint les 66,66 de réduction de la capacité de gain ou de travail ou lorsqu’il y a usure prématurée. Elle ne le fait que si elle considère que le dossier permet de prétendre à cette catégorie (66,66% de réduction de la capacité de gain ou de travail).

    -          Soit l’assuré social fait la demande dans le délai impératif de 12 mois à compter de la date de consolidation de la blessure ou de la constatation médicale de l’état d’usure prématurée ou de la stabilisation de sont état, soit à la fin du versement des indemnités journalières.

    La caisse a deux mois pour répondre à la demande de l’assuré et va forcément solliciter son médecin conseil qui va décider ou pas d’accueillir la demande, ce qui va ouvrir les délais de recours en cas de rejet de la demande, pour saisir le tci.

     

    D.   Le montant de la pension d’invalidité

    Le montant de la pension d’invalidité dépend du classement de l’assuré dans l’une des trois catégories existantes :

    -          l’invalide qui présente certes l’incapacité des 2/3 mais qui ne supprime pas toute capacité à exercer une activité rémunérée. Cela ont droit à une pension d’invalidité de 30% du gain journalier de base calculée sur les 10 meilleurs années d’assurance des assurés dans la limite de 30% du plafond de la sécurité sociale ; quel que soit le salaire de l’individu, on n’ira jamais au-delà de ce plafond, ce qui fait un maximum de pension de 776,70€/ mois au 1er janvier 2006.

    Il y a aussi un minimum quelque soit le salaire de l’individu : 250€/mois au 1er janvier 2006.

    -          L’invalide qui est dans l’incapacité totale d’exercer une activité professionnelle quelconque : celui-là aura droit à une pension d’invalidité égale à 50% du gain journalier de base dans la limite de 50% du plafond de la sécurité sociale (1294€) (intérêt de souscrire une assurance complémentaire).

    -          3ème catégorie : l’assuré totalement incapable de travailler mais, en plus, dont l’état nécessite le recours à une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie courante. Il a droit à une pension d’invalidité de 50% du gain journalier de base dans la limite de 50% du plafond de la sécurité sociale. Mais il a le droit en plus, à  une majoration forfaitaire pour tierce personne de 982€ par mois. Le forfait s’ajoute au plafond.

    Cette pension d’invalidité peut être complétée, mais sous condition de ressources par une allocation supplémentaire du fond spécial d’invalidité

     

    E.   La révision de la pension d’invalidité

    La pension d’invalidité n’est jamais accordée à titre définitif. Elle peut être supprimée ou suspendue pour raison médicale si l’état connait une amélioration, mais inversement, l’assuré peut changer de catégorie si l’état s’aggrave et on va réviser la pension d’invalidité pour aggravation de l’état de santé.

    La pension de l’assuré peut aussi être suspendue s’il y a reprise d’une activité professionnelle qui, cumulée avec sa pension, dépasse le salaire qu’il avait antérieurement.

    Il y a des règles différentes si on reprend une activité non salariée cumulée avec la pension d’invalidité (il n’y a pas de règles identiques concernant le montant notamment).

    La pension prend fin à 60 ans et l’assurance vieillesse prend le relai sauf si l’assuré exerce une activité professionnelle, ce qu’il devra prouver.

     

    2.)        L’assurance décès

     

    C’est un capital qui est versé à ceux qui étaient en charge de l’assuré social au moment où il est décédé.

     

    A.   Les bénéficiaires du capital décès

    On a instauré un ordre de priorité pour bénéficier du capital décès :

    -          le premier bénéficiaire est le conjoint survivant non séparé de droit ou de fait,

    -          le partenaire auquel le défunt était lié par un PACS,

    -          les descendants,

    -          les ascendants ou

    -          toute autre personne à la charge effective, totale et permanente de l’assuré, même sans lien de droit, pourvu qu’il dépende financièrement de l’assuré.

    Pour pouvoir être  bénéficiaire, il faut en faire une demande à la CPAM.

    Le capital décès est versée sous conditions de ressource et il faut donc que les ressources soient inférieures à 6613€ annuel pour ouvrir droit au capital décès.

     

    B.   Les conditions du versement

    Il y a d'abord des conditions concernant l’activité de l’assuré décédé : pour ouvrir le capital décès, il faut que l’assuré ait exercé une activité salariée au moment de son décès, fut indemnisé par l’assurance chômage ou titulaire d’une pension d’invalidité, d’une rente «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» d’au moins 66,66% ou en situation de maintien de droit.

     

    C.   Le calcul du capital décès

    Le capital décès est égal à 90x le gain journalier de base (pour l’obtenir, on prend les salaires des trois derniers mois), on le divise par 90 et on le multiplie par 90. Il est soumis à un plafond maximal de 7767€ au 1er janvier 2006 et à un montant minimal de 310€.

    Attention : Toutes les prestations de la sécurité sociale sont toujours limitées par rapport au plafond de la sécurité sociale.

     

    3.)        L’assurance maternité

    + Assurance paternité.

     

    La fonction de l’assurance maternité est de garantir un revenu de remplacement et de garantir une couverture des frais liés à l’accouchement dans des conditions plus favorables que dans l’AM.

     

    A.   Les conditions d’octroi des prestations

    Il faut faire une distinction entre les prestations en nature et les prestations en espèce, parce que toutes les femmes qui accouchent sont susceptibles d’avoir des frais liés à l’accouchement mais seulement celles qui travaillent sont susceptibles d’avoir une perte de revenu liée à l’accouchement.

    Les bénéficiaires des prestations en nature de l’assurance maternité sont quasiment toutes les femmes qu’elles mêmes assurées sociales, conjointes d’un assuré social, ayant-droit d’un assuré social ou concubine d’un assuré sociale.

    Pour les prestations en espèce, c'est-à-dire un revenu de remplacement pendant la période de maternité, il faut être assuré social soi même et il y a une condition de durée d’immatriculation : il faut avoir été immatriculée depuis plus de 10 mois à compter de la date présumée de l’accouchement et avoir travaillé 200 heures au cours des 3 mois précédents ou avoir cotisé sur 1115 SMIC horaires au cours des 6 mois précédents.

     

    B.   Les prestations en nature

    Les prestations en nature sont différentes de l’AM : les femmes enceinte et qui accouchent voient leur frais de soins médicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation pris en charge par 100% des tarifs conventionnels par la sécurité sociale. Il n’y a pas de ticket modérateur pour les prestations en nature de l’assurance maternité et cela concerne la période des 4 mois avant l’accouchement et jusqu’à l’accouchement.

     

    C.   Les prestations en espèce

    Elles sont calquées sur les congés de maternité de 16 semaines : 6 semaines avant l’accouchement et 10 mois après. Le congé augmente avec le nombre d’enfants :

    -          les 2ers : 16 semaines

    -          le 3ème donne droit à 26 semaines

    -          des jumeaux à 34 semaines…

    Le revenu de remplacement garanti par l’assurance maternité est plus favorable que les indemnités journalières maladie puisque celles-ci sont égales au salaire brut minimal diminué des cotisations et contributions salariales. Le montant du revenu de remplacement est de 80,1% du plafond de la sécurité sociale.

    Le montant maximum journalier accordé à la femme en congé de maternité est de 69,3€ par jour et en Alsace-Moselle, il est inférieur (67,89€ : cf. prélèvement additionnel).

     

    Congés de paternité 

    Il a été mis en place par la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2002 et il accorde au père un congé de paternité de 11 jours qui va ouvrir droit à des indemnités journalières pendant la suspension du contrat de travail.

    Il est identique à celui du congé de paternité.

    Conditions pour y avoir droit : il n’y a pas de condition de seuil dans l’entreprise : tout père y a droit, quelque soit la taille de l’entreprise et l’ancienneté du père et pour tout type de contrat, même le CPE.

    Ils sont à prendre dans un délai de 4 mois suivant l’accouchement.

    S’y ajoutent 3 jours d’absence autorisés par le Code du travail dans le cadre de la naissance d’une enfant.

     

    http://www.risquesprofessionnels.ameli.fr/fr/risque/indemnisation-- risque-- 1.php

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

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