• L'assurance maternité, l'assurance décès, l'assurance invalidité

    L'ASSURANCE MATERNITÉ / DÉCÈS / INVALIDITÉ

      L'assurance décès, incapacité et invalidité n'est pas obligatoire, mais est souvent imposée à l'emprunteur par l'établissement prêteur. L'assureur prendra à sa charge le remboursement des échéances, en totalité ou en partie, si un de ces risques assurés survenait.

    1.)        L’assurance invalidité

     La fonction de l’assurance invalidité est d’assurer un revenu de remplacement à l’assuré social de moins de 60 ans dont l’état de santé, non lié à un Accident du Travail ou à une Maladie Professionnelle, réduit sa capacité de travail ou de gain.

    L’état d’invalidité est constaté par le médecin conseil de la caisse et elle est indépendante de l’état d’inaptitude au poste de travail constatée par le médecin du travail (il n’est pas lié par les conclusions du médecin du travail).

     

    A.  L’état d’invalidité

    L’état d’invalidité est définit par le Code à l’article L341-1 : « L'assuré a droit à une pension d'invalidité lorsqu'il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées, sa capacité de travail ou de gain, c'est-à-dire le mettant hors d'état de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur à une fraction de la rémunération normale perçue dans la même région par des travailleurs de la même catégorie, dans la profession qu'il exerçait avant la date de l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la date de la constatation médicale de l'invalidité si celle-ci résulte de l'usure prématurée de l'organisme ».

    Il y a donc différentes règles :

    -          1ère règle : en matière d’invalidité, il faut une proportion déterminée : 66,66% : il n’y a pas état d’invalidité s’il n’y a pas à la base une réduction de l’incapacité de travail ou de gain de 66,66% (en matière d’Accident du Travail - MP : 0 à 100%). Il faut un tel taux pour rentrer dans la catégorie invalidité.

    -          Lorsque l’assuré est incapable de se procurer un travail qui lui procure un salaire de plus d’un tiers de la rémunération normale due aux salariés de la même profession dans la même région.

    Exemple : 1800€ pour un charpentier. Accident de la circulation : invalide. Peut-il encore trouver un métier lui procurant un salaire de 1/3 de 1800€.

    -          L’invalidité peut résulter :

    o   soit s’il y a Accident du Travail ou Maladie Professionnelle d’une période préalable d’indemnité journalière avant que l’état soit consolidé

    o   ou s’il n’y a pas Accident du Travail ou Maladie Professionnelle , de personnes usées physiquement, de personnes ayant une usure prématurée de l’organisme c'est-à-dire une personne qui sans qu’il y ait de maladie, d’accident ou de séquelle, montre malgré tout un état très délabré physiquement pour un individu.

    L’article L341-3 fixe aussi les critères pour apprécier l’invalidité, notamment pour le médecin conseil, sachant qu’ils peuvent être utilisés par l’assuré lorsqu’il va contester la décision du médecin conseil :

    -          la capacité de travail restante,

    -          l’état général,

    -          l’âge,

    -          les facultés physiques et mentales et

    -          les aptitudes et formations professionnelles.

    Ces critères ne sont pas des critères purement médicaux.

     

    Quand décide-t-on qu’un individu va entrer dans la catégorie des invalides ?

    -          L’invalidité résulte d’un accident et dans ce cas, on va attendre la consolidation de la blessure : la concrétisation de la blessure et de l’état de l’assuré social.

    -          Le cas où on a eu affaire à un période d’indemnités journalières préalable et que l’assuré est arrivé à l’expiration du délai de versement des indemnités journalières versées par l’AM (maximum de 360 jours dans une durée maximale de 3 ans).

    -          L’état d’invalidité est apprécié au moment où l’on constate médicalement l’usure prématuré de l’organisme.

    C’est le médecin conseil qui décide de l’état d’invalidité et de la catégorie dans laquelle l’individu va être placé.

    Le contentieux relève du tribunal du contentieux de l’incapacité compétent en premier ressort avec appel devant la cour nationale de l’incapacité et enfin recours en cassation.

     

    B.   Les autres conditions pour obtenir une pension d’invalidité

    Il ne suffit pas d’être invalide pour y avoir droit.

    -          Critère d’âge : il faut avoir moins de 60 ans pour accéder à la catégorie des invalides.

    -          Critère d’immatriculation : il faut avoir été officiellement affilié à la sécurité sociale 12 mois avant l’interruption du travail ou avant la constatation de l’usure prématurée de l’organisme.

    -          Condition contributive : il faut avoir cotisé sur 2030 x le SMIC horaire au cours des 12 mois civils précédents ou des 365 jours précédents ou, condition alternative, avoir travaillé 800 heures au cours des 12 mois civils précédents.

     

    C.   L’obtention de la pension

    -          Soit la caisse le propose lors de l’expiration de la période d’indemnités journalières, des droits AT-MP ; lorsque l’état s’est stabilisé et qu’il a définitivement atteint les 66,66 de réduction de la capacité de gain ou de travail ou lorsqu’il y a usure prématurée. Elle ne le fait que si elle considère que le dossier permet de prétendre à cette catégorie (66,66% de réduction de la capacité de gain ou de travail).

    -          Soit l’assuré social fait la demande dans le délai impératif de 12 mois à compter de la date de consolidation de la blessure ou de la constatation médicale de l’état d’usure prématurée ou de la stabilisation de sont état, soit à la fin du versement des indemnités journalières.

    La caisse a deux mois pour répondre à la demande de l’assuré et va forcément solliciter son médecin conseil qui va décider ou pas d’accueillir la demande, ce qui va ouvrir les délais de recours en cas de rejet de la demande, pour saisir le tci.

     

    D.   Le montant de la pension d’invalidité

    Le montant de la pension d’invalidité dépend du classement de l’assuré dans l’une des trois catégories existantes :

    -          l’invalide qui présente certes l’incapacité des 2/3 mais qui ne supprime pas toute capacité à exercer une activité rémunérée. Cela ont droit à une pension d’invalidité de 30% du gain journalier de base calculée sur les 10 meilleurs années d’assurance des assurés dans la limite de 30% du plafond de la sécurité sociale ; quel que soit le salaire de l’individu, on n’ira jamais au-delà de ce plafond, ce qui fait un maximum de pension de 776,70€/ mois au 1er janvier 2006.

    Il y a aussi un minimum quelque soit le salaire de l’individu : 250€/mois au 1er janvier 2006.

    -          L’invalide qui est dans l’incapacité totale d’exercer une activité professionnelle quelconque : celui-là aura droit à une pension d’invalidité égale à 50% du gain journalier de base dans la limite de 50% du plafond de la sécurité sociale (1294€) (intérêt de souscrire une assurance complémentaire).

    -          3ème catégorie : l’assuré totalement incapable de travailler mais, en plus, dont l’état nécessite le recours à une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie courante. Il a droit à une pension d’invalidité de 50% du gain journalier de base dans la limite de 50% du plafond de la sécurité sociale. Mais il a le droit en plus, à  une majoration forfaitaire pour tierce personne de 982€ par mois. Le forfait s’ajoute au plafond.

    Cette pension d’invalidité peut être complétée, mais sous condition de ressources par une allocation supplémentaire du fond spécial d’invalidité

     

    E.   La révision de la pension d’invalidité

    La pension d’invalidité n’est jamais accordée à titre définitif. Elle peut être supprimée ou suspendue pour raison médicale si l’état connait une amélioration, mais inversement, l’assuré peut changer de catégorie si l’état s’aggrave et on va réviser la pension d’invalidité pour aggravation de l’état de santé.

    La pension de l’assuré peut aussi être suspendue s’il y a reprise d’une activité professionnelle qui, cumulée avec sa pension, dépasse le salaire qu’il avait antérieurement.

    Il y a des règles différentes si on reprend une activité non salariée cumulée avec la pension d’invalidité (il n’y a pas de règles identiques concernant le montant notamment).

    La pension prend fin à 60 ans et l’assurance vieillesse prend le relai sauf si l’assuré exerce une activité professionnelle, ce qu’il devra prouver.

     

    2.)        L’assurance décès

     

    C’est un capital qui est versé à ceux qui étaient en charge de l’assuré social au moment où il est décédé.

     

    A.   Les bénéficiaires du capital décès

    On a instauré un ordre de priorité pour bénéficier du capital décès :

    -          le premier bénéficiaire est le conjoint survivant non séparé de droit ou de fait,

    -          le partenaire auquel le défunt était lié par un PACS,

    -          les descendants,

    -          les ascendants ou

    -          toute autre personne à la charge effective, totale et permanente de l’assuré, même sans lien de droit, pourvu qu’il dépende financièrement de l’assuré.

    Pour pouvoir être  bénéficiaire, il faut en faire une demande à la CPAM.

    Le capital décès est versée sous conditions de ressource et il faut donc que les ressources soient inférieures à 6613€ annuel pour ouvrir droit au capital décès.

     

    B.   Les conditions du versement

    Il y a d'abord des conditions concernant l’activité de l’assuré décédé : pour ouvrir le capital décès, il faut que l’assuré ait exercé une activité salariée au moment de son décès, fut indemnisé par l’assurance chômage ou titulaire d’une pension d’invalidité, d’une rente «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» d’au moins 66,66% ou en situation de maintien de droit.

     

    C.   Le calcul du capital décès

    Le capital décès est égal à 90x le gain journalier de base (pour l’obtenir, on prend les salaires des trois derniers mois), on le divise par 90 et on le multiplie par 90. Il est soumis à un plafond maximal de 7767€ au 1er janvier 2006 et à un montant minimal de 310€.

    Attention : Toutes les prestations de la sécurité sociale sont toujours limitées par rapport au plafond de la sécurité sociale.

     

    3.)        L’assurance maternité

    La fonction de l’assurance maternité est de garantir un revenu de remplacement et de garantir une couverture des frais liés à l’accouchement dans des conditions plus favorables que dans l’AM.

     

    A.   Les conditions d’octroi des prestations

    Il faut faire une distinction entre les prestations en nature et les prestations en espèce, parce que toutes les femmes qui accouchent sont susceptibles d’avoir des frais liés à l’accouchement mais seulement celles qui travaillent sont susceptibles d’avoir une perte de revenu liée à l’accouchement.

    Les bénéficiaires des prestations en nature de l’assurance maternité sont quasiment toutes les femmes qu’elles mêmes assurées sociales, conjointes d’un assuré social, ayant-droit d’un assuré social ou concubine d’un assuré sociale.

    Pour les prestations en espèce, c'est-à-dire un revenu de remplacement pendant la période de maternité, il faut être assuré social soi même et il y a une condition de durée d’immatriculation : il faut avoir été immatriculée depuis plus de 10 mois à compter de la date présumée de l’accouchement et avoir travaillé 200 heures au cours des 3 mois précédents ou avoir cotisé sur 1115 SMIC horaires au cours des 6 mois précédents.

     

    B.   Les prestations en nature

    Les prestations en nature sont différentes de l’AM : les femmes enceinte et qui accouchent voient leur frais de soins médicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation pris en charge par 100% des tarifs conventionnels par la sécurité sociale. Il n’y a pas de ticket modérateur pour les prestations en nature de l’assurance maternité et cela concerne la période des 4 mois avant l’accouchement et jusqu’à l’accouchement.

     

    C.   Les prestations en espèce

    Elles sont calquées sur les congés de maternité de 16 semaines : 6 semaines avant l’accouchement et 10 mois après. Le congé augmente avec le nombre d’enfants :

    -          les 2ers : 16 semaines

    -          le 3ème donne droit à 26 semaines

    -          des jumeaux à 34 semaines…

    Le revenu de remplacement garanti par l’assurance maternité est plus favorable que les indemnités journalières maladie puisque celles-ci sont égales au salaire brut minimal diminué des cotisations et contributions salariales. Le montant du revenu de remplacement est de 80,1% du plafond de la sécurité sociale.

    Le montant maximum journalier accordé à la femme en congé de maternité est de 69,3€ par jour et en Alsace-Moselle, il est inférieur (67,89€ : cf. prélèvement additionnel).

     

    Congés de paternité 

    Il a été mis en place par la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2002 et il accorde au père un congé de paternité de 11 jours qui va ouvrir droit à des indemnités journalières pendant la suspension du contrat de travail.

    Il est identique à celui du congé de paternité.

    Conditions pour y avoir droit : il n’y a pas de condition de seuil dans l’entreprise : tout père y a droit, quelque soit la taille de l’entreprise et l’ancienneté du père et pour tout type de contrat, même le CPE.

    Ils sont à prendre dans un délai de 4 mois suivant l’accouchement.

    S’y ajoutent 3 jours d’absence autorisés par le Code du travail dans le cadre de la naissance d’une enfant.

     

    http://www.risquesprofessionnels.ameli.fr/fr/risque/indemnisation-- risque-- 1.php

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