• L'organisation administrative et médicale de l'établissement de santé

    L’organisation interne de l’établissement de santé 

     

     L’organisation interne d’un établissement est l’organisation du pouvoir et cela traduit comme toujours un certain nombre de volontés, par exemple à l’égard du pouvoir médical de mise sous tutelle à qui on donne le pouvoir. Il faut penser à faire un parallèle avec le droit constitutionnel et l’organisation institutionnelle de la France mais aussi au droit des sociétés et l’organisation interne des sociétés de droit privé. Pendant longtemps, l’organisation des établissements publics était calquée sur l’organisation des EPA avec un conseil d’administration. La loi HPST de 2009 est revenue sur cette organisation jugée fort peu efficace pour adopter le système des sociétés anonymes.

     

     Les établissements publics de santé ont un régime différent en raison du statut des professionnels de l’établissement. Il faut donc distinguer l’organisation administrative (hiérarchie administrative) et l’organisation médicale (hiérarchie médicale). Cette structure binaire existe car les médecins sont régis par un principe d’indépendance qui est appliqué dans les hôpitaux et qui leur interdit d’avoir un supérieur hiérarchique donnant des ordres. Le médecin est toujours souverain face à son patient. On souhaite éviter des interventions étrangères et préserver la sphère d’indépendance des médecins. On a donc ces deux branches qui ne sont pas totalement indépendantes les unes des autres car la hiérarchie administrative a nécessairement un impact sur la profession médicale.

     

     Second élément, le législateur a cherché à limiter le pouvoir des mandarins dans les hôpitaux, c’étaient de grands médecins ayant une orra considérable sans qu’on puisse leur donner de directives. Trop d’indépendance donnée au médecin empêche d’avoir une politique cohérente. Le risque est aussi une dépense pas assez contrôlée.

     

     

     

    A- L’organisation administrative de l’établissement 

     

     C’est la loi HPST de 2009 qui a adopté un nouveau modèle d’organisation tirée de l’organisation des sociétés anonymes : L. 6141-1 du Code de la Santé Publique : « les établissements publics de santé sont dotés d’un conseil de surveillance et dirigés par un directeur assisté d’un directoire ». Le directeur est le « chef du pouvoir exécutif » et le conseil de surveillance est « l’assemblée nationale dans sa fonction de contrôle ».

     

     Cette loi renforce considérablement les pouvoirs du directeur dans l’hôpital pour une question d’efficacité : clairement identifier le pouvoir décisionnaire et donner plus d’autorité au directeur et à ses décisions.

     

     

     

                1- Le directeur 

     

     Le directeur de l’établissement public de santé, en principe, est un fonctionnaire appartenant à la fonction publique hospitalière, plus précisément au corps du personnel de direction des établissements publics de santé. C’est un statut particulier du 2 août 2005. Il peut être recruté par le tour extérieur mais le mode de recrutement ordinaire est le concours.

     

     C’est le directeur qui a le pouvoir de direction dans l’établissement. Cela étant, il est évalué par le directeur général de l’ARS. On a donc une forme de tutelle du directeur général de l’ARS sur les directeurs d’établissement. Cette tutelle est très efficace car elle se traduit par une évaluation qui a une influence sur la rémunération du directeur (notamment par la part variable de la rémunération de l’établissement).

     

     Concernant les attributions, avant la loi de 2009, le rôle du directeur était de mettre en œuvre la politique déterminée par le conseil d’administration. La politique devait être préalablement approuvée par l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ancienne ARS). Avec la loi de 2009, on a introduit dans le code de santé publique un article L. 6143-7 : le directeur, président du directoire, conduit la politique générale de l’établissement. C’est une façon de donner au directeur un vrai rôle dans la prise de décision et une autorité sur le directoire.

     

     Plus précisément, le directeur dispose d’une compétence qui est de principe pour régler seul toutes les affaires de l’établissement sauf celles exclusivement de la compétence du conseil de surveillance. Ces pouvoirs exercés seuls sont à l’article L. 6143-7 du Code de la Santé Publique : pouvoir de nomination dans l’établissement, pouvoir sur l’organisation du personnel et du service y compris organisation du personnel médical, ordonnateur des dépenses et des recettes, représentant de l’établissement dans les actes de la vie civile, représentant de l’établissement en justice,… Il a en outre un pouvoir qui se développe de plus en plus, celui de transaction, dans le cadre d’un contentieux avec un patient.

     

    A côté de ces pouvoirs seuls, il y a des pouvoirs exercés après concertation avec le directoire. C’est l’article L. 6143-7 du Code de la Santé Publique qui énumère 16 points (ex : arrêter le compte financier et le soumettre à l'approbation du conseil de surveillance, arrêter le règlement intérieur de l'établissement, arrêter le bilan social et définir les modalités d'une politique d'intéressement). Quand on parle de concertation, ce n’est pas coercitif car c’est une discussion avec le directoire et non pas d’une procédure de codécision et ce n’est pas formellement un avis demandé au directoire, encore moins un avis conforme. Dans ces 16 matières, le directeur n’a donc pas besoin de l’accord de son directoire pour prendre des décisions.

     

     

     

                2- Le conseil de surveillance

     

     C’est le décret du 8 avril 2010 codifié aux articles L. 6143-5 et R. 6143-1 et suivants du Code de la Santé Publique. Ils donnent la composition du conseil de surveillance. Pour les établissements publics de santé, il y a 9 membres dans ce conseil de surveillance et 15 membres pour les autres établissements.

     

     

     

    Dans ce conseil de surveillance, on essaye d’avoir une forme de démocratie d’ouverture, en particulier vis-à-vis du représentant public des collectivités territoriales. On a généralement 3 ou 5 représentants des collectivités territoriales. Il y a aussi une ouverture interne vers le personnel médical et non médical car on a 3 ou 5 représentants du personnel. Il y a aussi une ouverture vers le personnel qualifié avec 3 ou 5 représentants de personnalité qualifié qui sont désignés par le directeur général de l’ARS et par le préfet. Très souvent, on donne 1 ou 2 poste à des représentants des usagers (ex : associations). On retrouve aussi parfois des membres du ministère de la santé ou des professeurs d’université (médecine ou Droit).

     

     

     

    Dans les réunions du conseil de surveillance, il y a une possibilité de participation du directeur général de l’ARS qui est là à titre exclusivement informatif mais en pratique c’est un moyen de pression.

     

     

     

    Concernant les attributions, elles ont été notablement restreintes par la loi HPST de 2009. C’est l’article L. 6143-1 du Code de la Santé Publique qui donne en premier lieu une définition générale : le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie de l’établissement et exerce un contrôle permanent de la gestion de l’établissement. Cela est donc très vague, rien que « se prononce » ne veut pas dire grand chose, comme le mot « stratégie ».

     

     

     

    Le Code de la Santé Publique donne tout de même des points sur lesquels il est prévu que le conseil de surveillance délibère. Par délibéré, il faut comprendre une vraie compétence décisionnelle. Le directeur de l’établissement et le directoire ne peuvent aller à l’encontre de cela. Cela concerne 7 points (14 domaines auparavant) :

     

    ·le projet d’établissement

     

    ·la convention constitutive des centres hospitaliers universitaires

     

    ·la question de participation de l’établissement à une communauté hospitalière du territoire

     

    ·le rapport annuel sur l’activité de l’établissement qui est établi par le directeur

     

    ·les comptes financiers et l’affectation des résultats

     

    ·les conventions intervenant entre l’établissement de santé et le directeur et le membre du directoire

     

    ·les fondations hospitalières crées par l’établissement.

     

     

     

    Il y a d’autres domaines dans lesquels le conseil de surveillance donne seulement un avis. C’est le cas de la politique d’amélioration de la qualité, du règlement intérieur de l’établissement, de l’opération immobilière et des contrats de partenariats signés par l’établissement. C’est un simple avis donné et cela soulève des problèmes. Notamment, la Cour des comptes, dans son rapport annuel rendu public le 12 février 2014, a noté des dérives financières des contrats de partenariats dans le cas des hôpitaux. Ce qui est critiqué est le recours par les directeurs aux partenariats publics-privés pour des opérations couteuses de rénovation des hôpitaux qui ont été mal calibrées d’un point de vue budgétaire et qui sont, de fait, de nature à grever le budget des établissement de santé. Il est donc probable que dans le projet de loi actuel on ait un renforcement des pouvoirs du conseil de surveillance en matière budgétaire, notamment dans le cas des partenariats publics privé et des opérations immobilières.

     

     

     

    Enfin, le conseil de surveillance a un certain nombre de prérogatives de contrôle, notamment des comptes de l’établissement. A cet égard, le conseil de surveillance peut à tout moment demander à ce qu’on lui communique des documents qu’il va vérifier. Le cas échéant, il peut de lui même déclencher un contrôle qui donnera lieu à un certain nombre de décisions. Ces décisions peuvent être transmises au directeur général de l’ARS, c’est donc un moyen de pression important.

     

     

     

                3- Le directoire

     

     C’est l’organe nouveau créé par la loi de 2009 et il remplace le conseil d’administration. Ce sont les articles L. 6143-7-5 et D. 6143-35-1 et suivants du Code de la Santé Publique qui règlement la composition du directoire. C’est le directeur de l’hôpital qui dirige le directoire. En fonction de la taille de l’établissement, il y a entre 7 et 9 membres du directoire. Les membres sont nommés et révoquées par le directeur lui même sur une liste établie par la commission médicale d’établissement. En cas de désaccord entre le directeur et la commission médicale concernant la liste, c’est le directeur qui a le dernier mot. Il y a donc un lien de dépendance des membres du directoire vis-à-vis du directeur. Cela est parfois gage d’efficacité, parfois gage d’égarement.

     

     Concernant les attributions, elles sont faibles. Son rôle est avant tout consultatif. Le directeur consulte le directoire sur un certain nombre de questions et le directoire conseil le directeur dans la gestion de l’établissement. Il y a deux compétences plus précises : il est chargé d’élaborer le projet d’établissement et le projet médical de l’établissement.

     

     

     

                4- La commission médicale d’établissement

     

     Elle a été réformée par le décret du 20 septembre 2013. Comme son nom l’indique, cette commission est composée uniquement des membres du personnel médical et paramédical. C’est l’instance représentative du personnel médical dans l’hôpital. Dans cette commission, on a des membres de droit et des membres élus. Les membres de droit sont les chefs de pôle d’activité c’est-à-dire les médecins « patron d’un service ». Les membres élus sont des représentants des responsables du personnel des pôles. On peut avoir la présence, mais sans voie délibérative, du directeur.

     

     Concernant les attributions, la loi de 2009 les a réduite. Auparavant, la commission était chargée d’intervenir est de préparer un certain nombre de documents importants avec le directeur. Elle avait des compétences consultatives dans d’autres matières. Elle donnait un avis médical dans la hiérarchie administrative. Avec la loi de 2009, elle a perdu son pouvoir de préparation des documents qui a été donné au directoire ou au conseil de surveillance. La commission garde un rôle consultatif dans 9 points énumérés à l’article R. 6144-1 (ex : projet médicale de l'établissement, projet d'établissement, le règlement intérieur de l'établissement). Cela est limité car le directeur peut passer outre.

     

     Il y a 10 points dans lesquels la commission est seulement informée de ce qui se passe dans l’établissement : l’ensemble des questions individuelles relatives au recrutement, programmes d’amélioration de la qualité de l’établissement ou dans les projets relatifs à l’accueil et la prise en charges des usagers,… Cette information ne signifie pas que la commission ne peut pas donner un avis, mais cet avis sera purement formel.

     

     

     

    B- L’organisation médicale de l’établissement

     

                1- Indications générales

     

     Au sein de l’établissement de santé, on a une division entre le personnel administratif et le personnel médical. Cela soulève des problèmes dans les relations entre le directeur de l’hôpital et les praticiens, ces derniers ayant une tendance naturelle à ne pas écouter le directeur de l’hôpital en considérant que le personnel administratif se trompe et n’a que des intérêts privés. En pratique, les conflits dans certains établissements de santé sont très vifs. Parfois, des conflits sont très ancrés dans certaines pratiques médicales. Par exemple, il y a des conflits entre la psychiatrie et le directeur car il y a des protocoles médicaux qui peuvent être totalement incompatibles avec une gestion administrative hiérarchisée et budgétaire de certaines pôles d’activités. Il y a donc de vraies oppositions entre la structure administrative elle même et le traitement apporté au traitement décidé par le médecin.

     

     Les réformes tendent à réduire le pouvoir des médecins. Pour le moment, la législation se tient entre les deux car l’article L. 6146-1 du Code de la Santé Publique renvoie la balle aux établissements de santé eux même en considérant que « pour l’accomplissement de leurs missions, les établissements publics de santé définissent librement leur organisation interne ». Evidemment, c’est une façon pour le législateur de donner une forme de liberté d’organisation aux établissements de santé dans l’interface médecins-personnel administratif. Le législateur ne tient surtout pas à se prononcer dans ce conflit et donc il ne règle pas directement lui même la question de l’organisation médicale dans l’établissement. Le seul élément que l’on a est l’existence des pôles d’activités qui sont ce qu’on appelait avant les services spécialisés d’hôpitaux.

     

     

     

                2- Les pôles d’activités

     

     C’est le directeur qui est chargé de créer les pôles d’activités, conformément au projet médical d’établissement. Dans les centres hospitaliers universitaires, les instances de l’université sont consultées (doyen de l’université de médecine par exemple). Ce sont des médecins qui sont les chefs de ces pôles spécialisés. Le directeur de l’établissement est chargé de recruter les chefs de pôles d’activités.

     

     C’est ici que l’interface pose problème. Le directeur de l’hôpital nomme et recrute ce chef. Il prépare avec lui ce qu’on appelle un contrat de pôle d’activité qui vient préciser les objectifs et les moyens du service. C’est ensuite le chef qui est chargé de mettre en œuvre ce contrat avec plus ou moins de liberté. Pour fonctionner, on a donné au chef une autorité fonctionnelle sur le personnel du pôle d’activité c’est-à-dire qu’il demeure le chef de son service, seulement concernant l’activité du service médicale et donc ce n’est pas un pouvoir de direction. Il s’agit juste d’organiser le service médical. Là encore, au sein des pôles d’activités, le médecin s’occupe des ressources humaines, de l’emploi du temps des professionnels mais nécessairement dans le respect du statut de chacun des professionnels. C’est donc plus complexe qu’une organisation hiérarchisée. Cependant, l’indépendance de chaque professionnel demeure la meilleure garantie pour le patient.

     

     

     

    On a une organisation qui est particulière et propre à l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris (trentaine d’établissements pour 7 milliards d’€ de budget, 90 000 personnes dans le personnel, ce qui en fait le premier recruteur d’Ile de France et en ferait le meilleur d’Europe). C’est en raison de la taille du budget qu’on les a regroupé ainsi et on a donné un statut particulier à l’APHP qui tend vers le droit commun des établissements de santé maintenant. La grande différence est qu’elle fonctionnait avec des groupements d’hôpitaux et des pôles d’intérêt commun. La particularité était aussi que le ministre de la santé pouvait intervenir directement dans l’APHP, en raison de l’importance du budget. On a cherché aujourd’hui la façon dont pouvoir s’accordait l’APHP (Martin Hirsch) avec l’ARS d’Ile de France (Claude Evin). Dans un colloque récent, Claude Evin a dit que l’ARS avait une véritable fonction de tutelle sur l’APHP, ce qui vient normaliser le régime juridique des établissements d’Ile de France.

     

     

     

    C- L’organisation financière de l’établissement 

     

     La gestion des établissements de santé doit faire l’objet d’une planification à moyen terme : c’est l’objet du projet d’établissement.

     

     

     

                1- Le projet d’établissement

     

     C’est une obligation pour les établissements de santé : obligation d’inscrire l’ensemble de leur activité dans un projet d’établissement. Le projet d’établissement définit la politique générale de l’établissement de santé. Dans ce projet, on retrouve les objectifs et les moyens de l’établissement.

     

     L’article L. 6143-2 du Code de la Santé Publique dispose à cet égard que le projet d’établissement « prévoit les moyens d’hospitalisation, de personnel et d’équipement de toute nature dont l’établissement doit disposer pour réaliser ses objectifs ».

     

     Les objectifs sont de différents types. On a d’abord un projet médical qui est laissé à la libre appréciation de l’établissement. Le Code de la Santé Publique précise simplement que ce projet médical doit comporter un volet « soins palliatifs ».

     

     Le projet médical va porter en outre sur les questions de prise en charge des patients, sur le programme des soins infirmiers, sur des programmes en matière de rééducation et sur des questions médico-techniques.

     

     A côté du projet médical, on a un projet social qui contient toute la politique sociale de l’établissement, c’est-à-dire la formation du personnel de l’établissement par exemple ou l’amélioration des conditions de travail. Généralement, on y prévoit des négociations avec les organisations syndicales dans le but d’approfondir le dialogue social et de résoudre des problèmes.

     

     Les objectifs de l’établissement sont fixés de façon indicative c’est-à-dire que la responsabilité de l’établissement ne peut être engagée et il ne peut être sanctionné pour défaut de réalisation des objectifs qu’il s’est fixé.

     

     

     

                2- Le régime financier des établissements

     

                a- Les recettes

     

     Issues de deux méthodes :

     

    ·Tarification a l’activité (TAA)

     

    ·La dotation nationale de financement

     

                 a1- La tarification à l’activité

     

     Comment l’assurance maladie doit elle rembourser les soins dispensés par l’établissement de santé ?

     

     On a eu une évolution qui est allée d’un remboursement relativement souple à un remboursement assez strictement encadré par cette TAA. On peut noter que le remboursement des soins par l’assurance maladie constitue 90% des recettes de l’établissement de santé.

     

     Initialement, l’assurance maladie remboursait avec un système à la journée d’hospitalisation. L’assurance maladie estimait le cout moyen d’une journée d’hospitalisation et on remboursait l’établissement en multipliant le nombre de patient par le nombre de journées d’hospitalisation.

     

     Le problème de ce système c’est que naturellement les établissements de santé ont eu tendance à augmenter le nombre de journées d’hospitalisation, à privilégier l’hospitalisation voire inciter les médecins à programmer plus de jours d’hospitalisation que nécessaire. On a donc eu un effet pervers pour la maitrise des dépenses publiques. On a donc corrigé le système en remboursant non plus en fonction des journées d’une hospitalisation mais en adoptant un système de la dotation globale.

     

     Au début de l’année, on donnait à l’établissement de santé une enveloppe globale dans laquelle l’établissement était enfermé. Elle était calculée en fonction de la dotation de l’année passée de l’établissement et légèrement revalorisée, indexée sur la croissance générale des dépenses de santé.

     

     Le problème là encore c’est que ça faisait peser sur les établissements une contrainte directe surtout dès lors que l’enveloppe venait à être vide et les établissements de santé se sont beaucoup plains du caractère abstrait de cette dotation et considéraient qu’il fallait plutôt rembourser les actes concrètement. Effectivement, on peut avoir un surcroit d’activité mais si on a plus de budget cela pose problème.

     

     Autre problème, lorsqu’on n’avait pas dépensé toute l’enveloppe, on dépense tout pour avoir une reconduction du crédit l’année suivante sinon le budget de l’année suivante est amputée de la somme restante. C’est un problème car cela produit un effet pervers, celui d’interdire la réduction des dépenses dans les cas où elle aurait pu être possible.

     

     On a donc trouvé un troisième moyen initié par la loi de finance pour la sécurité sociale de 2004 et qui met en place une tarification à l’activité dont l’ambition est de corriger les effets pervers de la tarification à la journée et de la dotation globale. Cette TAA se fonde sur l’activité réelle des établissements calculée sur la base d’un coût moyen national d’une journée d’hospitalisation pour une pathologie précisément.

     

     Par exemple, on a une classification qu’on appelle « groupe homogène de malades ». En face on aura la catégorie « groupe homogène de séjour ». L’assurance maladie va considérer par exemple que pour le traitement d’une hanche cassée chez un patient sain qu’il faut trois jours d’hospitalisation + X séances de rééducation. On va rembourser l’hôpital sur ce fondement là. Si l’hôpital soigne la blessure en moins de temps, il aura un remboursement supérieur qu’il va garder. Si, en revanche, il a mit plus de temps cela constitue pour lui un déficit.

     

     C’est le meilleur moyen qu’on ait trouvé pour l’instant pour essayer d’encadrer le remboursement des dépenses. C’est assez critiqué parce qu’on va avoir envie de soigner vite (effets pervers possibles). Par ailleurs, c’est critiqué pour la classification dans la mesure où certaines pathologies, certains patients ne rentrent pas nécessairement dans les catégories établies. Les professionnels vont critiquer une certaine inadéquation des cadres classiques aux cas particulier.

     

     Par exemple, pour le remboursement d’un accouchement qui s’est bien passé, l’assurance maladie va rembourser 2164€. Il n’y a pas de contrainte directe car on peut dépasser la dotation globale on sera toujours remboursé mais le risque est de réduire les coûts.

     

     

     

                b1- La dotation nationale de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation

     

     C’est une dotation donnée directement par l’Etat et qui concerne les activités de service public qui ne sont pas nécessairement prises en considération par les personnes privées. Ce sont les activités qui sont des missions de service public mais qui ont un coût très élevé pour peu de rendement.

     

     On a par exemple le cas des dépenses importantes en matériel lourd pour traiter des maladies relativement rares. Pour ces activités là, les personnes privées sont souvent défaillantes et ce sont les personnes publiques qui prennent donc le relai et c’est à ce titre qu’elles bénéficient de la dotation nationale de financement.

     

     

     

                b- Les difficultés financières de l’établissement de santé

     

     On a aujourd’hui un certain nombre d’établissements qui ont des situations financières inconfortables. La loi de 2009 a prévu un mécanisme calqué sur le droit des entreprises en difficulté. C’est L. 6143-3 et s. du Code de la Santé Publique qui met en place une procédure de redressement. C’est le directeur général de l’ARS qui, lorsqu’il constate des déficits trop importants, peut demander à l’établissement de santé de présenter un plan de redressement.

     

     Ce plan doit être de nature à assurer le retour à l’équilibre financier. En cas d’échec, soit parce que l’établissement n’a pas atteint ses objectifs ou pas mit en œuvre ce qu’il fallait, le directeur général de l’ARS peut placer l’établissement sous administration provisoire, (on peut penser au système du mandataire, l’administrateur provisoire se substitue au directeur, au conseil de surveillance pour gérer l’établissement).

     

     

     

                c- Le statut des biens et contrats

     

                c1- Les contrats

     

     Les contrats passés par les établissements de santé sont tous des marchés publics avec toute l’application de la réglementation qui en découle.

     

                 c2- Les biens

     

     Les biens des établissements sont régis par l'article L. 2111-1 du CGPPP qui détermine le caractère des biens des établissements. Ce sont des biens du domaine public affectés à une mission de service public et bénéficiant d’un aménagement indispensable. On applique l’ensemble des règles régissant les biens du domaine public à savoir un régime juridique très contraignant.

     

                 c3- Le contentieux des actes

     

     Les actes du directeur et ceux du conseil de surveillance sont des actes administratifs qui sont exécutoires de plein droit. On a une autonomie juridique véritable des établissements de santé. Mais on a toujours cet équilibre entre liberté et contrôle public (obligation de transmission des actes au directeur général de l’ARS lequel procède à un contrôle de légalité). C’est donc le directeur général qui, s’il doute de la légalité d’une décision,  défère l’acte à la censure du juge administratif.

     

     

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