La coopération entre les établissements de santé

La coopération entre les établissements de santé

La coopération institutionnelle est de nature a créer une nouvelle personne morale chargée d’intervenir en matière sanitaire. On a eu un mouvement depuis les années 1970 qui a favorisé la coopération entre les différentes structures de soin. Cette coopération a été vue comme une façon de rationaliser l’offre de soin et comme l’un des outils de la planification de l’offre de soin. Dans les années 1970 les coopérations étaient le plus souvent volontaires entre différents établissements (public, privé..).

Quand on s’est rendu compte de l’intérêt de la coopération pour la planification de l’offre de soin on est passé a un pouvoir plus important de l’autorité publique pour imposer les coopérations. Aujourd’hui ce pouvoir est celui du directeur général de l’ARS. Ce dernier est le coordonnateur régional de l’offre de soin. Pour cette raison on lui a donné le pouvoir de contraindre les établissements a coopérer les uns avec les autres. Aujourd’hui l’article L. 6132-2 du Code de la Santé Publique établit les pouvoirs du directeur de l’ARS en cette matière. Il dit que le directeur de l’ARS peut :

• Demander à l’établissement de conclure une convention de coopération
• Il peut aussi inviter les établissements a conclure une convention de communauté hospitalière de territoire. Elle a pour vocation une utilisation des moyens entre certains établissements et complémentarité des moyens entre les différents établissements
• Il peut imposer la création d’un groupe, de coopération sanitaire dont l’objet principal est d’associer des établissement privé et des établissements publics et des personnes privés qui interviennent en matière sanitaire

• Il peut contraindre les établissements a former un groupement d’intérêt public (GIP). Cela permet de gérer les investissements importants.

Ex : constitution d’un GIP pour l’achat et l’exploitation d’un caisson hyperbar

• Il peut aussi intervenir en matière de coopération et peut prendre une décision de nature a fusionner plusieurs établissements. Dans ce cas, il doit passer par une procédure de concertation avec les établissements concernés. En particulier, il doit remettre un dossier précis sur les raisons de ce projet de fusion, l’impact économique et social de la fusion, le fonctionnement de la nouvelle organisation. On lui demande tout cela car on craint des fusions d’ établissements dont le seul but est d’opérer une réduction des couts.

Après consultation des instances de l’établissement le directeur général de l’ARS peut prendre des mesures appropriées pour favoriser en l’absence de fusion une coopération, c’est a dire qu’il ne peut pas imposer la fusion (sauf si il a le soutient du ministre de la santé), mais il peut quand même faire pression car si les établissements refusent la fusion il pourra imposer d’autres moyens contraignants.

• Il peut estimer que le refus de fusion des établissements n’est pas justifié et donc réduire les dotations financières des établissements. Dans ce cas, on a un contrôle par le ministre de la santé et du Conseil d’Etat.

Dans l’organisation de notre système de santé, on a favorisé le pouvoir exécutif que se soit le directeur de l’ARS ou le directeur de l’établissement pour avoir une gestion plus efficace avec l’objectif d’avoir des résultats. Dans le rapport de la Cour des Comptes, on a une partie sur la restriction des dotations des établissements liée a l’hospitalisation des patients. La cour des comptes propose de réduire les lits des établissements, c’est-à-dire les capacités d’hospitalisation au profit des cures ambulatoires.

A- La coopération fonctionnelle

La différence entre coopération fonctionnelle et institutionnelle est une différence sur le régime juridique. On parle de coopération fonctionnelle quand on ne créé pas un nouvelle personne morale. C’est une coopération des fonctions sans toucher a l’organisation institutionnelle. Il y a 2 modes de coopération :

• Les conventions de coopération
• Les communautés hospitalières de territoire

1- Les conventions de coopération

L’article L. 6134-1 du Code de la Santé Publique traite et explique les missions qui sont imparties aux établissements dans ces coopérations. C’est un instrument souple de coopération pour gérer des investissements pour du matériel lourd, sur des conventions de coopération passées entre personne publique et personnes privées, qui ne sont pas nécessairement tous des établissements de santé. Se sont des conventions qui peuvent s’établir avec des acteurs étrangers (coopération internationale).

2- Les communautés hospitalières de territoire

Elles sont créées par la loi de 2009 codifiée aux articles L. 6132-1 et suivant du Code de la Santé Publique. On les créé par une convention passée entre différents établissements publics de santé. On a un critère organique qui est la présence de personnes publiques. Un établissement ne peut appartenir qu’a une seule communauté hospitalière. La convention est préparée par les directeurs des établissements concernés mais aussi les présidents des commissions médicales.

On a ensuite approbation du projet par le directeur général de l’ARS après avis des préfets de région. Le directeur de l’ARS est dans un rôle formel a l’égard des communauté hospitalière car il va vérifier la compatibilité des communautés hospitalières avec le schéma régional d’organisation des soins. S’il voit une incompatibilité avec le schéma régional des soins, il peut demander une modification du projet de coopération mais ne peut rien imposer aux établissements.

Cette communauté hospitalière de territoire n’a pas la personnalité morale et ne constitue pas en elle même un établissement de santé. Mais on a une répartition nouvelle du pouvoir institutionnel dans la mesure où on doit déterminer un établissement de « tutelle » chargé de lui même coordonner le fonctionnement de la communauté hospitalière. Cela laisse entendre que cette communauté hospitalière devrait avoir une coopération assez poussée.

L’objet de la communauté hospitalière est de mettre en commun une stratégie médicale commune. Cela suppose une gestion en commun d’un certain nombre d’activités et de matériel. C’est le cas par exemple pour donner une taille a certains services comme avoir un service très performant en matière de néo-natalité.

La communauté hospitalière appelle une remise en cause des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens de chaque établissement. La encore, on laisse entendre qu’on aurait une coopération poussée.

On peut aussi avoir une mise en commun du personnel des établissements, c’est a dire la constitution d’un service avec du personnel de plusieurs établissements, généralement les grands spécialistes. On peut même avoir des transferts d’emplois. On peut aussi avoir des transferts de propriété des biens et des immeubles.

B- La coopération institutionnelle

Elle a été créée par l’ordonnance du 24 avril 1996. Les groupements de coopération sanitaire de moyens ont été créé en 2003 et réformé en 2005. Cette dernière réforme a eu pour ambition de faire de ces groupements l’instrument privilégié de la coopération, c’est a dire plus coercitif a l’égard des établissements que la création d’un GIP, lequel a aussi la personnalité morale.

Le groupement de coopération sanitaire de moyen est créé par convention avec au moins un établissement public de santé parmi les cocontractants. On peut avoir des cocontractants personnes privées qui peuvent être des pôles de santé, des établissements médicaux sociaux…Pour la création d’un groupement, l’autorisation du directe général de l’ARS est requise. Il a pour mission de contrôler les statuts du groupement, et doit publier les statuts.

Le statut est souple dans les conditions de fond. Par exemple, cela ne requiert par un capital social, il n’y a pas de durée a déterminer et ce groupement peut être une personne privée. Les parties peuvent décider de créer un groupement de droit public mais peuvent aussi d’elle même se soumettre au droit privé.

Les objets de ce groupement sont l’intervention commune de plusieurs professionnels de santé , la création et la gestion d’équipement en commun (matériel lourd). On peut aussi avoir comme objet une mise en commun des gestions administratives des établissements, une mise en commun des activités de soins.

On a des coopérations informelle ou purement de droit prié entre des professionnels de santé. On a des coopérations entre médecins libéraux, la création de réseaux de santé (L. 6321-1 du code de la santé publique), des maisons de santé, des pôles de santé, des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires.

On a un exercice souple de la coopération qui est de favoriser le rapprochement des médecins libéraux, des médecines du travail, des institutions sociales, de toute organisation qui a une vocation sanitaire ou sociale avec l’idée que la coopération réalise la planification de l’offre de soin, la rationalisation de l’offre de soin sur le territoire.

On a plus du tout un modèle qui est uniquement centré autour de l’hôpital. On a un modèle qui a évolué pour diversifier les acteurs personne privée et publique mais aussi tout autre forme d’action sanitaire. Il y a diversification aussi des coopérations entre les différents intervenants. Il s’agit d’un choix stratégique ou politique. On est passé a un modèle plus souple où on laisse les personnes coopérer les unes avec les autres quelque soit leur statut public ou privé. On retrouve derrière cette évolution, une évolution qui traverse tout le droit public français. Il y a d’ailleurs un abandon de la notion de service public en droit européen.