La liberté des professionnels de santé (prescription, installation…)

La liberté des professionnels de santé (liberté de prescription, d’installation,de fixation des honoraires)

Dans ce chapitre seront étudiés les libertés attachés aux professionnels de santé… Ils peuvent déterminer librement le montant des honoraires, ils peuvent déterminer le traitement adéquat ou s’installer où ils le souhaitent.

I – Le principe de la liberté de prescription

C’est la liberté de déterminer le traitement adéquat. Cela est lié directement au principe d’indépendance. Ce sont les articles R. 4127-8 du Code de la Santé Publiqueet L. 162-2 du code de la sécurité sociale. Ce principe a deux limites : personnelle ((donc propre au médecin) & collective.

La limite personnelle est l’obligation de compétences du médecin car le médecin ne doit pas prescrire de façon négligente, donc un traitement dont il ne connaît pas parfaitement les tenants, les aboutissements, les effets,… La liberté de prescription trouve cette limite dans la compétence du prescripteur. Cependant, le médecin ne peut pas s’abstenir d’une réponse et ne rien proposer. Alors, le médecin a l’obligation d’adresser le patient à un confrère qu’il estime compétent. Cette limite se trouve dans l’article R. 4127-70 du Code de la Santé Publique. Cet article pose l’exception des circonstances exceptionnelles car il y a une obligation d’assistance. C’est par exemple un médecin dans un avion qui voit une personne faire un malaise.

La limite collective s’applique à tous les médecins et est fixée notamment par les pouvoirs publics et la Sécurité sociale dont la mission est la couverture sociale, le remboursement de certains traitements, actes de soins,… A eux deux, ils ne remettent pas en cause frontalement la liberté de prescription, mais simplement il est évident qu’il y a un risque pour les deniers publics. Il y a un risque de voir certains médecins prescrire trop facilement ou trop généreusement des traitements, piqures,… Il y a donc un équilibre à trouver entre la liberté de prescription et la protection des deniers publics. Ils ont tenté de contrôler cette liberté par un certain nombre de mécanismes qui sont indirectement contraignants pour le médecin car on n’interdit jamais frontalement une prescription. Dans la doctrine, on parle d’un devoir d’économie du médecin mais ce n’est pas cela en réalité.

Il y a trois dispositifs fondamentaux à évoquer et qui font énormément débat en pratique :

• La classification commune des actes médicaux est une classification qui contient 7 500 actes médicaux en fonction de leur difficulté pour évaluer leur valeur donc leur prix. C’est donc une hiérarchie des actes médicaux pour leur fixer un tarif.
• Les références médicales opposables ont fait hurler un certain nombre de praticiens. Elles sont établies par la haute autorité de santé et sont applicables par voies de conventions collectives aux différents secteurs sanitaires. Elles procèdent à une forme d’exclusion de certains traitements de la liste des traitements utiles et sans danger. Il y a donc un collège d’experts qui recommande des actes mais en pratique c’est une limite et cela s’est traduit l’année dernière par un conflit sur le traitement de l’autisme car des écoles de pensée s’opposent. Le but est de dire que l’autisme impose une prise en charge médicamenteuse, dans une institution spécialisée ou encore à une psychanalyse,… Cela a valorisé les prises en charge médicales et donc anti psychiatrique. Le référencement n’a donc rien de neutre. Cela est fondé sur des expertises médicales et des rapports mais cela concourt à un moment donné à un classement des pratiques face à des médecins psychiatres qui voient leur liberté de prescription entravée. La liberté de prescription est aussi atteinte par le RMO dans la mesure où les médecins de villes décidant d’un traitement original peuvent être à l’égard des référencements un peu défavorisés car cela n’est pas remboursé et donc le patient va éviter et le médecin lui même devra davantage justifier de son choix car il y a une question de crédibilité.
• La question du remboursement des médicaments doit être prise en compte. Il y a des classifications prises par le ministère, par l’agence régionale de sécurité du médicament pour évaluer le caractère plus ou moins utile d’un médicament, son caractère superficiel,… Là encore, la classification est importante et même indispensable en matière de médicament mais cela a une influence sur la liberté de prescription.

Il y a aussi un grand développement de la soft law et des recommandations à l’égard des médecins. La portée n’est pas obligatoire dans ce cas. Il s’agit seulement de recommander. Plus précisément, on a désormais des relevés trimestriels d’honoraire et de prescription qui sont envoyés au médecin avec un comparatif du bilan par rapport aux autres médecins dans une spécialité comparable. Il s’agit donc d’attirer l’attention du médecin. On intervient et influence donc indirectement.

II- La liberté d’installation

C’est une liberté qui est très en débat actuellement. C’est une liberté garantie à l’article L. 162-2 du code de la sécurité socialeet c’est la liberté pour chaque médecin de s’installer professionnellement où il le souhaite sur le territoire national. Il faut rapprocher cette liberté au droit fondamental d’aller et venir. Cette liberté pour les médecins a une conséquence en matière de démographie médicale donc en terme de nombre de professionnels de santé par ville, département ou région. Il y a une tendance générale des jeunes médecins à s’installer dans les zones urbanisées et là où se trouvent les meilleures facultés de médecine. Il y a donc des zones avec un « trop plein » de médecins et des zones qualifiées par les médias de « déserts médicaux ». On ne peut pas obliger un médecin à s’installer dans une zone de déserte médicale. Le problème est qu’un autre principe s’y oppose : principe d’égalité d’accès aux soins et aussi plus largement principe d’égalité d’accès au service public. Il faut donc concilier tout cela.

Le gouvernement n’a pas entreprit de réduire frontalement cette liberté mais on a essayé par des moyens indirects d’inciter les jeunes médecins à s’installer dans des zones de désert médical. La loi HPST a prévu ce que le ministère a appelé les 5 leviers d’action contre les déserts médicaux, cela étant toujours en chantier aujourd’hui :

• la filiarisation des étudiants de médecine : établir dans chaque faculté de médecine des quotas en fonction des besoins locaux et dire à l’avance aux étudiants les chiffres de répartition par spécialité et donc l’étudiant sait où il pratiquera
• la contrat santé solidarité : les médecins dans des zones excédentaires sont incités notamment par des dispositifs financiers à intervenir dans des zones en déficit de médecins
• le contrat d’engagement de service public : il s’agit de financer les études de médecine d’une personne et en contrepartie il s’engage une fois devenu médecin à pratiquer pendant au moins 2 ans dans une zone en déficit de professionnels
• le contrat de clinicien hospitalier : pour les praticiens qui sont dans des hôpitaux rémunérés de façon forfaitaire et qui pourraient quitter le public pour le privé, ce contrat permet de favoriser sa situation pour qu’il reste (souvent pour les professeurs donnant un prestige à l’hôpital)
• la coopération entre professionnels de santé : vise à établir une cohérence entre les différentes spécialités dans une localité

III – La liberté de fixation des honoraires

S’agissant des libertés des médecins et des professions médicales, le droit positif tente de trouver un équilibre entre la nécessaire liberté individuelle des médecins qui finalement même si la nature de la profession est particulière reste quand même une activité libérale & en pratique l’encadrement de la liberté de fixation des honoraires.

Historiquement, les médecins n’étaient pas rémunérés au sens d’une contrepartie financière d’un contrat. On leur donnait des honoraires comme un signe de reconnaissance et de gratitude. On est passé d’une conception étrangère au contrat à une conception calquée sur les principes du contrat civil et aujourd’hui à une pratique très encadrée de la fixation des honoraires. La liberté contractuelle se traduit par ce qu’on appelle l’entente directe qui n’est rien d’autre qu’une sorte de négociation sur le tarif de la prestation du médecin. On garde cette pratique aussi pour des soins dentaires notamment, ce qui a fait l’objet de controverses car on a considéré que les soins dentaires étaient trop chers et que donc il faudrait peut être encadrer la tarification et donc revenir dans cette matière sur l’entente directe. L’entente directe est donc le principe contractuel, par la rencontre des consentements.

Aujourd’hui, on a un encadrement par la sécurité sociale qui est un tiers intéressé à la relation patient/médecin car elle rembourse une partie des soins médicaux. Elle fixe un barème de remboursement que le médecin accepte ou n’accepte pas. Pendant très longtemps, on a eu trois secteurs : les médecins conventionnés donc qui passent une convention avec la sécurité sociale, les médecins conventionnés honoraire libre qui avaient des conventions à la sécurité sociale mais qui pouvaient les dépasser et le secteur libre avec les médecins pratiquant indépendamment un tarif. La deuxième catégorie a disparu, sauf pour les médecins sous ce statut avant 1981.

Le secteur à tarif opposable signifie que le médecin passe une convention avec la sécurité sociale qui le paye en remboursant les soins. En tant que médecin, il y a des avantages : paiement certain et patient rassuré notamment. Cela est contraignant pour le médecin car dès lors qu’il respecte les tarifs posés par la sécurité sociale, il est remboursé mais s’il ne les respecte plus il n’a plus le bénéfice du remboursement, voir on peut supprimer la convention entre lui et la sécurité sociale. A l’inverse, le secteur à honoraire différent représente une fusion des anciens secteurs libres et médecins conventionnés à honoraire libre. Ce secteur a une base remboursée par la sécurité sociale à un tarif posée par elle et tout l’excédent reste imputé définitivement au patrimoine du patient. A cet égard, on retrouve la logique de l’entente directe.

Elle doit être vu comme un encadrement collectif des tarifs des professions médicales mais on a aussi un encadrement individuel et qui touche des principes déontologiques. Les principes déontologiques interdisent de fixer des tarifs sans tact ni mesure et donc un médecin est dans l’obligation déontologique de fixer ces honoraires avec tact et mesure. Par « tact », on entend l’information due au patient et donc il doit connaître à l’avance le tarif et le médecin doit s’informer sur le patrimoine du patient. Par « mesure », on entend fixer des honoraires qui ne soient pas excessives par rapport aux confrères dans une spécialité comparable. La mesure appelle donc de la nuance dans la fixation des honoraires.

On a souvent des sanctions disciplinaires décidées par le corps des médecins à l’encontre des médecins qui ne respectent pas ces principes déontologiques. Le Conseil d’Etat contrôle assez rigoureusement les sanctions prononcées par le conseil de discipline du conseil supérieur des médecins. Dans la jurisprudence, on retrouve toujours la même formulation fondée sur l’article L. 145-2 du code de la sécurité sociale : «les sanctions susceptibles d’être prononcées par la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire ou par la section disciplinaire de l’ordre national des médecins sont 4. Dans le cadre d’avis honoraires, le remboursement à l’assuré du trop perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop remboursé. Que constituent des honoraires abusives au sens de l’article L. 145-2 ceux qui sont réclamés pour un acte facturé sans avoir été jamais réalisé pour un acte surcoté, pour un acte réalisé dans des conditions telles qu’alors même qu’il a été effectivement pratique il équivaut à une absence de soins ou encore ceux dont le montant est établit sans tact ni mesure». (CE. 24 octobre 2008. CPAM de Lyon). CE. 21 novembre 2003. Mr Yves X c/ Section des assurances sociales du conseil national de l’ordre des médecins: le médecin avait établit des honoraires dépassant la nomenclature générale de 300 à 380% et le Conseil d’Etat sanctionne de telles honoraires qui ne sont pas fixées avec tact et mesure et condamne disciplinairement le médecin à rembourser l’excédent au patient ou à la sécurité sociale si elle a remboursé.

1. 9 mars 2009: il donne un élément chiffré de ce que peut être un honoraire excessif et qui montre aussi combien le Conseil d’Etat encadre la section disciplinaire du conseil national de l’ordre. Dans cet arrêt, on a un élément relatif à la fixation des tarifs et un relatif au contrôle. En l’espèce, le médecin facturait des actes entre 5 fois et 30 fois supérieurs au tarif imposable. Le Conseil national de l’ordre, malgré la plainte de la sécurité sociale, décide de ne pas sanctionner en particulier en ne répondant pas à tous les moyens soulevés par la sécurité sociale. Le Conseil d’Etat sanctionne le conseil de l’ordre en considérant que le conseil a l’obligation de répondre à l’ensemble des moyens soulevés par le requérant et notamment de répondre aux moyens tirés de la méconnaissance du code de déontologie. Le Conseil d’Etat fait cela parce que si une décision du conseil de l’ordre n’est pas suffisamment motivée, le Conseil d’Etat ne peut pas connaître les motifs de la décision. Or, le Conseil d’Etat veut porter sur les sanctions du conseil national un contrôle entier et exhaustif, voir même rigoureux. C’est donc un arrêt intéressant.

On voit bien que les professionnels de santé sont des professions libérales, mais, cela étant, la nature de leur profession est telle qu’on ne peut pas laisser ces professions en dehors d’un contrôle public qui peut être exercé par des autorités administratives (sécurité sociale, ministre de la santé,…) mais aussi le Conseil d’Etat qui est le garant en dernier ressort de l’intérêt général.