• La maîtrise des dépenses de santé public

    La maîtrise des dépenses : l’exemple des soins de ville

     La maîtrise des dépenses de santé est une constante depuis 30 ans : il y a des plans de sauvetage de l’Assurance Maladie visant à réduire, freiner l’évolution inexorable des dépenses de santé.

    La branche maladie est la seule déficitaire depuis 2000 (déficit de 9,4Md€ en 2005) et l’objectif de loi de financement pour 2006 est de réduire à 7,1Md€, par différentes mesures dont un certain nombre visent spécifiquement les dépenses de soins de ville.

    Il y a un arsenal d’encadrement.

     

    A.   Les outils de maîtrise des dépenses de soins de ville

    Le 1er outil de maitrise est la déclinaison de l’objectif national des dépenses d’Assurance Maladie(ONDAM).

     

    1.    La déclinaison de l’ONDAM

    La maîtrise des dépenses d’Assurance Maladiepasse par un 1er outil : la loi de financement de la sécurité sociale qui fixe les objectifs de recettes et de dépenses, fixe en part dans le domaine de l’Assurance Maladie un objectif de dépenses pour l’AM, tous régimes maladie confondus : l’objectif ONDAM.

    Cet objectif chiffré inclut cinq catégories de dépenses :

    -          les soins de ville,

    -          les dépenses liées aux établissements publics de santé,

    -          les dépenses des cliniques privées,

    -          le secteur médico-social : tous les établissements d’hébergement pour personne âgées, handicapées (volets hébergement + soin),

    -          les indemnités journalières.

    Pour chaque catégorie, la loi de financement de la sécurité sociale fixe un objectif d’évolution des dépenses pour l’année à venir.

    Ce ne sont que des objectifs, mais ils vont se décliner à tous les niveaux, c'est-à-dire qu’on les retrouve dans les conventions d’objectifs et de gestion (COG) conclues entre le ministère de tutelle et les CNAM, sachant que l’objectif, quand on inscrit un % d’évolution des dépenses, votées par le parlement, dans les COG, le but est de rendre cet objectif opposable au régime d’Assurance Maladieconcerné.

    Ce même régime d’Assurance Maladieva inscrire ces objectifs dans les conventions qu’il signe avec les professionnels de santé et les parties à ces conventions vont prendre des mesures permettant de respecter l’objectif.

    Mais cet objectif voté par le parlement est régulièrement dépassé, ce qui fait qu’on l’a beaucoup critiqué (cf. il n’y a pas de système de sanction en cas de dépassement). Tous les dispositifs permettant de sanctionner les professionnels de santé ont progressivement disparu.

     

    2.    Le contrôle médical

    Le corps de médecins conseils est constitué de médecins, de chirurgiens dentistes et de pharmaciens et ce corps de médecins conseil, on le retrouve à tous les échelons de l’Assurance Maladie : CNAM (échelon national), CRAM et CPAM.

    C’est le bras droit médical de la CPAM, chargé de se prononcer sur la justification médicale d’un traitement, d’un arrêt de travail, décide du taux d’incapacité,…

     

    Les missions du contrôle médical sont déterminées à l’article L315-1 du Code de la sécurité sociale et donc porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service des prestations de l’Assurance Maladie et plus précisément :

    -          constat des abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes par les médecins,

    -          mission de suivi individuel des assurés sociaux et des professionnels de santé et

    -          il analyse également au plan médical de l’activité des établissements de santé publics et privés.

     

    Le rôle du médecin conseil à l’égard des assurés est de :

    -          contrôler qu’une prestation est médicalement justifiée

    -          aussi dans certains cas, c’est le passage obligé pour l’accès à certains traitements qui exigent une entente préalable (les cas ont été réduits) : le médecin conseil accorde l’autorisation pour accéder au traitement et

    -          il fixe le taux d’invalidité et d’incapacité des assurés sociaux avec en cas de conflit, le recours à l’expertise médicale.

     

    3.    Les sanctions financières

    La nouveauté de la réforme de 2004 est la possibilité conférée aux directeurs des CPAM de sanctionner financièrement l’ensemble des acteurs du système qui contreviendrait aux règles du code pour aboutir à une demande de remboursement indue ou à un remboursement de prestation indu.

     

    B.   L’encadrement de l’activité des professionnels de santé

    On s’est intéressé aux professionnels de santé quand on s’est rendu compte que plus l’offre était élevée, plus la consommation était importante. On s’est intéressé notamment aux professionnels de santé à titre libéral : environ 50% des dépenses d’Assurance Maladie sont leur fait :

    -          Leurs actes sont remboursés et

    -          ce sont les médecins qui prescrivent les actes des professionnels paramédicaux et les médicaments.

     

    1.    Les caractéristiques de la médecine libérale en France

    -          Il y a presque autant de médecins généralistes (67 000 environ) que de spécialistes (57 000). Le médecin traitant est très majoritairement un généraliste qui décide donc de la clientèle du spécialiste.

    -          Pénurie de médecins dans certaines spécialités, chirurgie, anesthésiste, gynécologie, médecine préventive, ce qui s’explique par les conditions de travail (obligations, permanences et stress).

    -          En outre, il y a une mauvaise répartition géographique de médecins sur le territoire français ce qui compromet le principe d’égal accès aux soins pour tous.

    Faut-il des mesures incitatives pour obliger les médecins à s’installer dans les zones déficitaires ?

    Ces mesures se heurtent encore aux droits attachés à l’exercice de la médecine libérale : l’article L162-2 du Code la sécurité sociale définit ces droits attachés à l’exercice de la médecin libérale : « Dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade et la liberté d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur ».

    Il y a un attachement profond des médecins à ces principes, ce qui entraîne des difficultés pour mettre en place des mesures considérées comme des atteintes à ces principes, notamment le libre choix du médecin par le malade, le secret professionnel (dossier médical),…

     

    Malgré ces principes, l’Assurance Maladie a essayé de mettre en place des mesures lui permettant de savoir ce qu’elle rembourse (AM n’est plus un payeur aveugle, mais un assureur éclairé et pour ce faire, il faut avoir les dossiers).

     

    2.    La connaissance de l’activité des médecins

    La loi du 4 janvier 1993 décide de mettre en place un système de collecte et de vérification des informations concernant les actes, les prestations et leurs bénéficiaires. Ce système de collecte passe par une collecte à la source, c'est-à-dire auprès des professionnels de santé eux-mêmes qui sont tenus de transmettre à l’Assurance Maladie le code des actes effectués, les prestations servies et les pathologies diagnostiquées (cela vaut aussi dans les établissements de santé).

    Cette collecte se fait aujourd'hui par la transmission électronique des feuilles de soins, ce qui permet de gérer électroniquement les données. La gestion informatisée est la raison pour laquelle les professionnels de santé, les médecins ont longtemps refusé la transmission car cela porte atteinte à l’exercice de leur activité, au dialogue avec les malades.

     

    Le défaut de transmission ou la transmission hors délai par le professionnel l’expose à la restitution à la CPAM de tout ou partie des prestations servies à l’assuré, sanction qui s’ajoute aux sanctions conventionnelles (cf. infra).

     

    Le respect du secret médical passe par le fait que seuls, au niveau de la CPAM, les médecins conseils ont accès aux données nominatives et personnelles de sante et qu’ils sont tenus au secret professionnel.

    Concernant la reconnaissance du codage :

    Article L161-29 : codage, transmission électronique des feuilles de soins : le professionnel doit disposer d’une carte des professionnels de santé et c’est la carte vitale associée à cette carte des professionnels de santé qui permet la télétransmission de la feuille de soin à l’Assurance Maladie.

     

    3.    Le conventionnement et le respect des tarifs opposables

    Le principe des conventions liant les médecins avec les régimes d’Assurance Maladieexiste depuis la création des assurances sociales : dès le départ il fallait un compromis entre ceux qui exercent une activité et qui entendent être rémunérés par cette activité (les médecins), l’Assurance Maladie qui rembourse cette activité qui a un coût  pour l’assuré (AM exige un encadrement de cette rémunération car elle ne peut pas tout rembourser, d’où une modération de la rémunération des médecins) et intérêt de l’assuré social qui se fait soigner et qui a intérêt à ce que ses dépenses soient au mieux pris en charge par l’Assurance Maladie.

    C’est l’objet des conventions médicales qui ont toujours eu pour vocation 1ère de fixer les tarifs des médecins et aujourd'hui, de toutes les catégories des professionnels de santé.

    Aujourd'hui, il y a plusieurs niveaux d’assurance.

     

    a.    Les quatre catégories d’accords

    Quatre niveaux d’assurance sont prévus par la loi :

    -          1er niveau : un accord cadre commun à l’ensemble des professions de santé, signé pour cinq ans entre l’UNCAM et l’union des professions de santé qui représentent les différentes catégories des professionnels de santé.

    Cet accord, prévu depuis 2002, n’existe pas aujourd'hui. Il est censé fixer les règles applicables à l’ensemble des professions de santé dans leurs rapports avec l’Assurance Maladie.

    -          2ème niveau : les conventions nationales liant l’UNCAM et les organisations syndicales représentatives des professions.

    Exemple : la convention médicale liant l’Assurance Maladie avec le(s) syndicat(s) représentatif(s) des médecins généralistes.

    -          3ème niveau : les accords de bon usage des soins (ACBUS) qui ont été introduits en 2000 par la loi de financement et qui visent à fixer des objectifs médicalisés d’évolution des pratiques des professionnels de santé.  On peut trouver des objectifs médicalisés, mais aussi des objectifs quantifiés d’évolution des dépenses avec un système de mécanismes d’intéressement des médecins lorsqu’ils parviennent à atteindre cet objectif quantifié. ces objectifs. C’est une manière non autoritaire de faire évoluer les pratiques professionnelles.

    -          4ème niveau : les contrats de bonne pratique : la différence avec les accords précédents et que c’est un contrat à adhésion individuel qui est prévu par la convention nationale et qui comporte des engagements individuels, notamment en matière d’évaluation des pratiques, en matière de formation professionnelle continue et de respect des références médicales opposables.

    Ces différents type des contrats sont très récents ; il n’y a pas de contentieux sur ces contrats, mais gros contentieux sur les conventions médicales.

     

    b.    Les professions concernées

    Ce sont quasiment aujourd'hui toutes les professions médicales et paramédicales qui incluent les entreprises de transport sanitaire et les laboratoires d’analyses médicales.

     

    La question posée est celle de la représentativité des syndicats professionnels qui sont censés représenter les professions en question. Le Code de la sécurité sociale détermine les critères de représentativité à prendre en compte : ce sont les mêmes que ceux qui existent en droit du travail : cf. les cinq critères du Code du travail : effectifs, indépendance…

    La représentativité du syndicat est une condition de validité de la convention et un certain nombre de convention sont annulées par le conseil d'Etat pour cause de non représentativité du syndicat signataire.

    C’est le ministre qui décide, après enquête de représentativité, quels syndicats sont représentatifs. Mais les choix sont aléatoires, hors certains gros syndicats comme MG France.

     

    c.    Les parties à la convention

    Depuis 2000, les parties à la convention ne sont plus qu’au nombre de deux :

    -          les CPAM qui, jusqu’à la réforme était chacune en mesure de signer une convention avec les syndicats de professionnels de santé mais depuis 2004 c’est l’UNCAM qui signe au non de l’ensemble des régimes d’Assurance Maladieet en particulier le directeur UNCAM signe ;

    -          une ou plusieurs organisations syndicales représentatives de la profession concernée

    Pour les médecins, on avait longtemps une convention pour les généralistes et pour les spécialistes.

    Mais la réforme de 2004 privilégie le médecin généraliste, d’où une explosion en 2004.

     a) Le  contenu des conventions nationales

    Pendant longtemps, les conventions nationales se contentaient de fixer les tarifs des médecins.

    Aujourd'hui, leur contenu est élargi et il est fixé par l’article L162-5 du Code de la sécurité sociale. Presque chaque année la loi de financement de la sécurité sociale rajoute une nouvelle fonction.

    Les parties doivent rester dans ce cadre légal, ils ne peuvent pas négocier quelque chose qui n’est pas prévu.

    Exemples : la question des tarifs des actes et prestations des médecins, dispositif de reconversion professionnelle des médecins, règles d’innovation et de rémunération des médecins autrement que par acte (permettre de rémunérer le médecin qui accepte de coordonner les soins d’un même patient), formation continue des médecins, droit de fixer des références médicales opposables (c'est-à-dire des pratiques de soins dans un domaine particulier comme, par exemple : pour une grossesse qui se déroule normalement, la référence opposable est trois échographies).

    b) Les conditions d’application des conventions

    Une convention ne peut être appliquée qu’à partir du moment où elle a été approuvée par le ministre de la sécurité sociale et donc elle est réputée approuvée si celui-ci n’a pas fait connaître son opposition dans les 21 jours à compter de la réception des textes.

    Les motifs d’opposition encadrés par la loi : le refus d’approbation peut résulter :

    -          de l’illégalité des conventions de sécurité sociale,

    -          d’une atteinte à la santé publique ou

    -          d’une atteinte au principe de l’égalité d’accès aux soins pour tous,

    et le ministère peut aujourd'hui retirer ou plusieurs dispositions sans remettre en cause la convention dans son ensemble.

    La convention, une fois approuvée, doit être publiée au JO par un arrêté de publication qui lui confère la qualité d’un acte réglementaire. C’est la raison pour laquelle tout recours contre la convention sera adressé au TA.

     

    La seule nouveauté de la réforme de 2004 est le droit d’opposition des organisations syndicales (loi d’août 2004) qui doit être le fait de deux organisations syndicales représentant la majorité des suffrages exprimés pour ce qui concerne les médecins aux élections des unions régionales de médecins libéraux (organisme élu au niveau régional) (mesure de la représentativité). Pour les autres professions de santé, le droit d’opposition est possible lorsque les organisations syndicales représentent le double des effectifs tel qu’ils découlent de l’enquête de représentativité.

    Le droit d’opposition est à exercer dans le mois de la signature ; c’est un obstacle à la mise en œuvre de la convention.

     

    4.    Le respect des tarifs

    Les médecins qui sont conventionnés s’engagent à respecter les tarifs tels qu’ils ont été négociés entre l’Assurance Maladie , l’UNCAM, et les organisations syndicales représentatives de leur catégorie. Ces tarifs font régulièrement l’objet d’un contentieux important entre l’Assurance Maladie qui veut les maintenir dans un niveau supportable et les professionnels de la santé qui exigent une revalorisation.

    Ces tarifs conventionnels connaissent un dépassement dans trois cas de figure :

    -          le dépassement pour circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade.

    Exemple : un malade qui fait déplacer le médecin à domicile pour des raisons peu justifiables ou malade qui exige un rendez vous immédiat pour des motifs peu justifiables. Dans de tel cas les médecins appliquent le DE (dépassement du à une exigence du malade) sur la feuille de soin.

    -          Droit à dépassement permanent pour les médecins titulaires du droit avant 1980.

    -          Nouvelles catégories de médecins : ancien chef de clinique ou ancien praticien hospitalier : ils ont un droit à dépassement permanent. On parle du secteur II.

    Quel est l’intérêt de respecter ces tarifs? 

    Les médecins qui sont en secteur I (qui respectent les tarifs conventionnels) voient leurs cotisations de sécurité sociale prises en charge pour partie pour les trois risques par la sécurité sociale :

    -          assurance maladie,

    -          vieillesse et

    -          allocation familiales.

    Les médecins doivent déclarer à la caisse, à la CPAM, qu’ils adhèrent à la convention, au secteur I. Les médecins non conventionnés voient leurs actes remboursés à des tarifs bas, ce qui des conséquences sur l’assuré social (le patient est lésé, il ne retournera pas chez lui : dissuasif). Le conventionnement permet la solvabilisation de la demande de l’assuré social.

    Pour le secteur I : 64% des médecins exercent en secteur I. Il y a plus de spécialistes en secteur II que de généralistes.

    En cas de violation d’obligations conventionnelles, les caisses prévoient des mesures : poursuite disciplinaire : cf. déconventionnement par la caisse pour sanctionner un médecin qui viole des obligations conventionnelles.

    Exemple : ce fut le cas en cas d’application abusive du dépassement conventionnel afin de détourner les tarifs conventionnels.

    La réforme de 2004 a multiplié le nombre de tarifs en essayant de répondre à chaque revendication de chaque profession particulière :

    -          ces tarifs varient selon que le médecin est le médecin traitant ou non de l’assuré social.

    -          Ensuite, ils varient selon la spécialité du médecin.

    -          Le tarif varie aussi selon que le médecin est consulté comme médecin correspondant sur avis du médecin traitant ou selon qu’il est consulté comme médecin correspondant pour un suivi prolongé ou pour un suivi ponctuel.

    -          Lorsque le médecin ne respecte pas le parcours de soin, le tarif va varier également.

    -          Enfin, ils varient aussi selon que le médecin est en secteur I ou en secteur II.

    Il existe une différence entre tarif conventionnel et tarif servant de base de remboursement à la sécurité sociale.

    Exemple : médecin généraliste et médecin traitant : base de 20€ et taux de remboursement de 70%.

    La base conventionnelle est égale à la base de remboursement.

    Parfois, l’Assurance Maladie ne prend pas le tarif conventionnel comme base de remboursement. Exemple : un spécialiste en secteur I consulté directement, hors parcours, sans passer par le médecin traitant, peut facturer jusqu’à 32€ mais l’Assurance Maladie prendra comme base de remboursement 25€, sur la base de 60%.

     

    5.    La modification des pratiques individuelles

    On a eu du mal à obtenir la signature au niveau national de certaines professions de santé. Cela a obligé à réfléchir à d’autres moyens permettant à une inflexion des pratiques.

    Principe : le médecin est libre est indépendant dans l’exercice de son art.

    L’Assurance Maladie a tenté d’encadrer les pratiques professionnelles des médecins pour les rendre attentifs au coût de leur activité par rapport aux employeurs qui financent cette couverture. Les experts médicaux émettent des références.

    -          La première chose que l’Assurance Maladie a tenté de faire progresser concerne les références professionnelles ou références médicales opposables (RMO). Elles visent à identifier les soins et prescriptions inutiles ou dangereuses. Ces références sont établies par la haute autorité de la santé sur la base de critères scientifiques reconnus. L’un des objets des la convention signée avec la profession en question est d’inclure ces références dans la convention de manière à les rendre opposables aux professionnels de santé.

    -          Deuxième progression: le code de la sécurité sociale autorise les partenaires à une convention à imaginer d’autres formes de prise en charge des patients, notamment par une meilleure coordination entre les différents professionnels de la santé intervenant auprès d’une même personne (action expérimentale).

    Exemple : grands malades, personnes âgées,…

    L’idée est celle d’un réseau de soin où il faut trouver un autre financement que le paiement à l’acte. C’est l’objet des actions expérimentales : trouver d’autres modalités de financement.

     

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