• La responsabilisation des assurés sociaux

    Les actions en direction des assurés sociaux

    Plan de rationalisation des dépenses de santé. Les assurés sociaux sont sensibilisés sur le coût des soins. On a cherché à responsabiliser les assurés sociaux pour les amener à une moindre consommation de soin. L’idée est que moins on rembourse, moins ils consomment. La réforme de 2004 comporte beaucoup de nouvelles mesures concernant les assurés sociaux. On a décidé d’imposer à chaque assuré le fameux parcours de soin coordonné.

     

    1.    le parcours de soin coordonné

    Nouveau principe : le parcours de soin coordonné oblige chaque assuré social de plus de 16 ans à choisir un médecin traitant qui peut être un médecin généraliste ou un spécialiste qu’il s’engage à consulter en premier recours pour toute demande de soin (jusqu’au 1er juillet 1995 pour le faire). Le médecin doit cosigner la déclaration de choix de médecin traitant : il peut refuser.

    La 1ère sanction en cas de défaut de choix, en cas de non désignation, c’est l’augmentation de la participation de l’assuré à la prise en charge de ses soins. Chaque assuré reste libre de consulter le médecin de son choix mais subit une baisse de 10% de la valeur de l’acte avec un plafond de 2,5€ par acte.

    Exemple : C 20€ (= tarif conventionnel) :

    -          si médecin traitant : 70%,

    -          si hors parcours : 60%.

    Le conseil constitutionnel a été saisi pour se prononcer sur la constitutionnalité de ce parcours. Certains estimaient qu’il était contraire au droit du patient de choisir son médecin. Le conseil constitutionnel a rejeté le recours et a considéré que ce droit n’était pas violé : le patient a la possibilité de ne pas en choisir un, de consulter n’importe quel médecin, ou de changer de médecin traitant quand il le souhaite. Il a rappelé que la majoration prévue, les 10%, est issue d’un décret et non de la loi qui en prévoit juste le principe ; cependant il estime qu’il doit respecter le 11ème alinéa du préambule de la constitution «  la constitution garantit à tous la protection de la santé ». Par cette réserve, il souligne que cette majoration ne pourrait prendre des proportions qui atteindraient le droit au remboursement.

    Les mutuelles et assurances complémentaires intervenant en complément de la sécurité sociale sont invitées à adopter la même attitude que la sécurité sociale, à savoir pénaliser l’assuré qui ne respecterait pas le parcours de soin.

     

    2.    La participation de l’assuré aux dépenses

    L’idée est que plus l’assuré payera ses dépenses, plus ce sera douloureux et donc moins il consommera.

    1. Le ticket modérateur

    Jusqu’à la réforme, on connaissait :

    Le ticket modérateur de 30% : c’est ce qui reste à la charge de l’assuré. C’est la différence entre le tarif conventionnel et la part remboursée par la sécurité sociale. Ce ticket ne couvre pas les dépassements pratiqués par un professionnel de la santé.

    Exemple : 40€ pour un médecin généraliste : le ticket modérateur reste 6€ et pas 26€.

    Ce ticket était défini par décret avant la loi de 2004.

    La nouvelle loi permet à l’UNCAM de faire fluctuer ce ticket modérateur dans une fourchette de plus 5%/ moins 5%. Ce ticket peut varier selon trois paramètres:

    -          une intervention du comité d’alerte (institué par la loi 2004) informant les caisses et le Président/gouvernement d’un dépassement des dépenses de santé par rapport à l’objectif national voté par la loi de financement des caisses de sécurité sociale,

    -          sur proposition des caisses nationales et

    -          au vu du service médical rendu.

    Ce ticket modérateur connaît un certain nombre de cas d’exonération, fixés par décret et qui concernent principalement les assurés atteints d’une affection de longue durée qui ont besoin de traitement prolongé et de thérapeutique coûteuse. Pour ces soins là, les assurés sont exonérés du ticket modérateur. Ce ticket est réduit en Alsace Moselle en contrepartie qu’une cotisation additionnelle. C’est un régime obligatoire en Alsace pour les salariés du secteur privé, moyennant une cotisation plus élevé, pour laisser un ticket modérateur de 10%.

     

    1. Le forfait journalier hospitalier

    Le forfait journalier hospitalier est de 15€ par jour d’hospitalisation supporté par l’assuré social hospitalisé à compter du 1er janvier 2006. Il n’existe pas en Alsace-Moselle.

     

    1. Les forfaits : articles L322-2 II et suivants

    Depuis 2004, le forfait est du pour chaque acte ou consultation et qui se cumule avec le ticket modérateur. Il n’est pas remboursé. Ce forfait est fixé par UNCAM. Il est aujourd’hui d’un euro par acte ou par consultation. Il n’est pas du pour les ayant-droits de moins de 18 ans et le décret fixe un nombre maximum par an et par assurés: pas plus de 50 forfaits par an (50€).

    La réforme invite les organismes complémentaires à ne pas le rembourser.

    2ème forfait : le forfait de 18 € pour les actes médicaux réalisés à l’occasion d’une hospitalisation d’une valeur supérieur à 90€. L’hospitalisation qui était jusqu’à présent bien couverte est désormais moins prise en charge.

     

    3.    La transparence de la consommation de soin

    L’Assurance Maladie a souhaité mettre en place un codage des actes, prescriptions et diagnostiques pratiqués. Mais avec la réforme de 2004, l’Assurance Maladie a voulu se créer un outil pour connaître toute la consommation de soin de chaque assuré social en créant le dossier médical personnalisé (DMP) qui doit favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins, gage d’un bon niveau de santé. Ce Dossier Médical Personnalisé n’existe pas encore dans les faits, il doit être mis en œuvre d’ici 2007 et fait suite à tous les échecs successifs ayant la même vérité (carnet de santé papier : échec, carte vitale avec un volet de santé : désaccords,…). Il y a eu de tels désaccord sur ce fichage organisé et il a été tellement difficile à mettre en œuvre qu’on a opté pour le Dossier Médical Personnalisé : article L161-36-I et II.

     

    1. Le contenu du DMP

    Ce dossier doit contenir l’ensemble des données recueillis ou produits à l’occasion d’une activité de prévention, de diagnostique ou de soin et qui doit alimenter le DMP.

    Les professionnels de santé quel que soit leur mode d’exercice, en libéral ou en établissement alimentent le dossier.

     

    1. Incitation et sanction associées

    L’idée est de prévoir d’emblée des sanctions, financières notamment, pour ceux qui tenteraient d’échapper au Dossier Médical Personnalisé :

    -          le patient  doit autoriser l’accès au Dossier Médical Personnalisé et le compléter. Le patient qui refuse de donner son autorisation s’expose à une baisse de sa prise en charge de soins par l’AM, dès 2007. Le fait que le patient soit obligé de donner son autorisation est normal car le Dossier Médical Personnalisé contient le dossier personnel de santé (cf. protection par la loi informatique et libertés).

    -          Le professionnel de santé est lui aussi fortement incité à consulter et alimenter le Dossier Médical Personnalisé parce que s’il ne le fait pas, le directeur de la caisse peut décider d’une sanction pécuniaire dont le montant maximum ne peut pas dépasser deux fois le montant mensuel du plafond de la sécurité sociale (2x2589€).

                                                                                           

    1. Création et hébergement du DMP

    Le Dossier Médical Personnalisé n’aura pas de support papier, mais c’est un dossier médical informatisé qui sera géré par un hébergeur de santé ; ces hébergeurs ont pour fonction exclusive d’héberger les données de sante à caractère personnel de l’ensemble des assurés sociaux en France. Ces hébergeurs ne sont pas encore désignés ni expérimentables.

    Il est mis en place par le médecin traitant : la loi précise que le médecin traitant est impliqué dans la mise en place et la gestion du DMP. Tous les professionnels de santé doivent l’alimenter au fur et à mesure des actes qu’ils dispensent.

     

    1. Accès au DMP

    Le Dossier Médical Personnalisé protège les données de santé contre toutes les intrusions. L’accès au Dossier Médical Personnalisé ne peut se faire que dans le cas des actes et consultations dispensées par les professionnels de santé. A défaut, il n’y a pas d’accès, même avec l’accord de la personne concernée.

    La loi pose le principe que l’accès au dossier est interdit, notamment lors de la conclusion d’un contrat de couverture complémentaire de frais de santé ou de tout contrat nécessitant l’évaluation de l’état de santé d’une des parties (crédit bancaire,…).

    Cette interdiction concerne la conclusion du contrat mais aussi son exécution en aval.

    Le médecin du travail n’a pas accès non plus au Dossier Médical Personnalisé car il y a risque de confusion des genres entre le médecin traitant et le médecin du travail (celui n’a pas vocation à soigner les gens).


    Des sanctions pénales sont prévues en cas de non respect de ces dispositions.

    Elles visent :

    -          l’hébergeur du DMP, les professionnels de santé qui l’alimente qui sont tenus par le secret médical et qui encourent une peine d’un an d’emprisonnement et 15 000€ en cas de violation du secret médical.

    -          Deuxième interdiction posée par la loi : interdiction des cessions à titre onéreux des dossiers, directement ou indirectement identifiants, y compris avec l’accord de la personne concernée :

    Exemple : laboratoires de santé, laboratoires pharmaceutiques.

    Cette interdiction est sanctionnée par l’article L226-1 du CP : 5 ans d’emprisonnement et 300 000€ d’amende.

    Il s’agit de sanctions extrêmement lourdes.

     

    1. Accès à la dépense de soins remboursés

    Il s’agit d’une nouvelle disposition prévue par la loi de 2004 qui permet au médecin consulté par un patient d’accéder au dossier concernant sa consommation de soins remboursables. Le patient donne son accord en donnant sa carte vitale.

    Le dossier informatique est géré en ligne par l’Assurance Maladie .

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