La responsabilité médicale et hospitalière

LA RÉPARATION FONDÉE SUR LA RESPONSABILITÉ

Le droit de la responsabilité des hôpitaux s’est construit contre le cloisonnement de l’hôpital. L’histoire de la responsabilité à toucher l’histoire du pré carré médical. C’est donc venir juger l’activité médicale, le service public de santé, dans un sens protecteur du patient.

Aussi, il y a de moins en moins d’indulgence à l’égard des médecins et des hôpitaux. D’ailleurs, on est passé à l’exigence d’une faute lourde qui protégeait les médecins à une rigueur à l’égard des autorités médicales et hospitalières dans les années 2000. Il y a eu un mouvement pour lutter contre ce préjugé des médecins face aux juristes. Cela est apparu dès 1993 chez le Conseil d’Etat. Aujourd’hui, il est très clair que la balance juridique a penché du côté du patient d’abord grâce à la responsabilité administrative mais ensuite grâce au débat public sur les questions médicales. En contrepartie, on a dépossédé les médecins d’un certain nombre de privilèges et prérogatives.

La responsabilité médicale présente des particularités en raison de la nature des dommages éventuels qui sont des dommages corporels : la maladie, la blessure, voir la mort. Toute atteinte au corps humain justifie l’application de règles particulières, notamment de la responsabilité sans faute.

Section 1- Les conditions d’engagement de la responsabilité

Pour engager toute responsabilité, il faut : un fait générateur du dommage (preuve de l’existence d’un fait qui aura causé le dommage), l’existence d’un dommage indemnisable donc un préjudice, l’existence d’un lien de causalité direct entre le dommage et le fait générateur.

A- Le principe de l’exigence d’une faute

On a eu un assouplissement des conditions de l’engagement de la responsabilité médicale dans un sens de protection des victimes. Or, on est quand même chargé d’avoir d’obstacles présents à l’esprit et donc si on permet trop facilement l’engagement de la responsabilité hospitalière, on prend le risque d’entraver le bon fonctionnement de l’institution. En pratique, en cas de dommage, c’est une situation toujours complexe pour les hôpitaux car il y a une publicité et un procès obligeant le directeur de l’hôpital à prendre des mesures. Concernant les praticiens, on dit régulièrement qu’une responsabilité trop facilement engagée empêche l’action de ces derniers, ce qui n’est pas faux.

Pour cette raison, on a gardé avec la loi du 4 mars 2002 le principe de l’exigence d’une faute. Par principe, la responsabilité médicale est hospitalière demeure une responsabilité pour faute. C’est donc un compromis entre la prise en compte des victimes, des nécessités du service public et la liberté des médecins.

L’article L. 1142-1 du Code de la Santé Publique la codifie et dispose que les professionnels et les établissements de santé ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute. Cet article appel un certain nombre d’explications.

1- La notion de faute dans la loi du 4 mars 2002

a- La notion de faute

Initialement, on distingue la faute du médecin libéral et la faute de l’établissement de santé parce que la relation juridique entre le médecin libéral et le patient est de nature contractuelle donc civile alors qu’avec l’établissement de santé c’est une situation réglementaire et donc il n’y a pas de contrat. Le patient est un usager du service public dans une situation réglementaire.

On distinguait donc la jurisprudence civile fondée sur l’article 1147 du Code civil de la jurisprudence administrative relative au dysfonctionnement du service public.

Cette loi du 4 mars 2002 donne un fondement commun aux fautes commises par le médecin et l’établissement de santé. On retrouve désormais devant les deux juges un corpus de règles communes et une interprétation commune des fautes qui peuvent être commises. Cela balaye don la différence de base entre les deux fautes.

Désormais, la faute du médecin ou la faute de l’établissement public de santé est une faute interprétée de la même façon donc commune. Ce sont notamment des fautes liées aux obligations déontologiques applicables dès lors q’il y a une relation de soins.

L’exemple le plus fréquent de ce rapprochement est que la Cour de cassation a abandonné son fondement classique en matière de responsabilité pour faute (article 1147 du Code civil) et désormais elle le fait sur le fondement de l’article L. 1142-1 du Code de la Santé Publique. Cela montre qu’elle a abandonné le particularisme de l'(application de la responsabilité civile pour appliquer l’article commun au juge administratif et au juge judiciaire : Civ1. 28 janvier 2010.

b- Le degré de la faute

Historiquement, on distinguait le juge civil qui n’exigeait pas de degré particulier de faute pour engager la responsabilité du médecin et donc il ne protégeait pas le médecin en exigeant une faute lourde, du juge administratif qui maintenait une jurisprudence protectrice du service public issue de l’arrêt Blanco qui pose le principe selon lequel la responsabilité administrative n’est ni générale ni absolue dans le but de protéger l’activité administrative. Par la suite, le juge administratif protégeait l’activité administrative, plus particulièrement l’activité hospitalière, en faisant peser la balance de la justice du côté de la protection du service public. Le juge administratif exigeait, pour engager la responsabilité hospitalière, la preuve d’une faute lourde appelée faute d’une particulière gravité : Conseil d’Etat. 8 novembre 1935. Veuve Loiseau & Dame Phineau. La faute lourde est par exemple la faute intentionnelle, c’est-à-dire la faute réalisée avec l’intention de nuire au patient.

Le juge administratif est revenu sur cette jurisprudence dans Conseil d’Etat. Ass. Epoux V. 10 avril 1992. dans cet arrêt, il abandonne la théorie de la faute lourde et assimile son régime juridique à celui du juge judiciaire. Il passe donc de la faute lourde à la faute simple. On a souvent dit que la loi du 4 mars 2002 reprenait le principe dégagé dans l’arrêt Epoux V, ce qui est un peu vrai car dans les travaux parlementaires on retrouve des références à l’évolution de la jurisprudence administrative.

S’agissant de la responsabilité hospitalière, il y a deux types de faits dommageables susceptibles d’être qualifiés de faute :

• La mauvaise organisation du service public. C’est le défaut dans l’organisation du service public, faute classique en droit administratif, qui est de nature à engager la responsabilité (ex : affaire Cochin). Dans ce cas, on parle de la faute du service public c’est-à-dire que l’on ne distingue pas dans le cadre du procès l’acte d’une personne physique dans le service public. La victime n’aura donc pas à démontrer que c’est le médecin qui a commis une faute. C’est le servie dans l’ensemble qui a dysfonctionné. C’est une faute qu’on appelle de la maladministration.
• La faute de service public. C’est la faute d’un fonctionnaire de l’établissement public de santé ou du médecin donc la faute d’une personne physique dans le cadre du service public. Il s’agit de la faute d’une personne physique identifiée mais cette faute dans le cadre du service public est qualifiée de faute de service. On va donc appliquer le régime juridique de la faute de service et donc le patient ne peut attaquer directement la personne physique mais le service hospitalier en démontrant devant le juge administratif l’existence d’une faute du médecin qui sera qualifiée par le juge administratif de faute liée aux activités du service et plus précisément de faute non détachable des fonctions. On protège donc le médecin car ce n’est pas sa responsabilité qui est engagée, il bénéficie de la protection fonctionnelle. La limite est la faute personnelle détachable des fonctions car dans ce cas le fonctionnaire ou le médecin ne bénéficie plus de la protection fonctionnelle. En pratique, la qualification de faute personnelle détachable des fonctions est très rare dans la jurisprudence administrative. Il faut vraiment un caractère intentionnelle, comme le médecin qui dans le service public hospitalier a l’intention de nuire à un patient.

S’agissant de la responsabilité médicale, il y a une typologie de trois catégories de fautes qui sont des fautes simples :

• La faute technique. Ce sont les fautes manifestant chez le médecin un défaut de compétence, un défaut de formation, un défaut de diligence. C’est par exemple le médecin qui administre un médicalement dépassé et dont on sait qu’il est dangereux.
• La faute d’humanisme. C’est généralement le cas d’une transgression d’une obligation déontologique liée aux devoirs moraux des praticiens hospitaliers. C’est par exemple le cas où le médecin n’a pas les égards dus à une personne malade en la soignant avec du mépris ou un manque d’attention. Tout cela constitue des fautes que le juge judiciaire sanctionne.
• L’acte illicite. C’est une faute du médecin de nature à engager sa responsabilité. C’est le cas par exemple de l’IVG en dehors du délai légal de 12 semaines ou la méconnaissance des dispositions de la loi Léonneti.

2- La preuve de la faute

Le principe est que la faute incombe au demandeur et donc i doit rapporter la preuve du fait fautif du médecin ou l’établissement public de santé. Cette preuve peut être très difficile à rapporter parce que le patient peut facilement prouver l’existence de son dommage mais il se heurte à des obstacles quand il doit rapporter la faute du médecin et de l’hôpital.

Deux éléments de procédure aident le demandeur :

• Le dispositif procédural relatif à l’expertise et au référé. En pratique, cela est efficace. On demande la désignation d’un expert en référé au juge judiciaire ou au juge administratif (référé mesure utile) qui sera chargé avec ses connaissances techniques d’analyser les diligences du médecin ou de l’établissement public de santé. De plus, dans l’ordonnance du juge désignant l’expert, il va y avoir des prérogatives données à l’expert pour avoir accès à toutes les informations nécessaires pour la bonne marche de son expertise.
• L’application de présomptions de faute ou de causalité. Les présomptions ont pour effet d’inverser la charge de la preuve. Ce n’est plus au demandeur de prouver l’existence d’une faute ou d’un lien de causalité mais c’est au médecin ou l’établissement de santé de prouver l’absence de faute ou l’absence de lien de causalité. Cela facilite le travail de la victime qi n’a plus qu’à prouver le dommage. Il y a des présomptions simples et des présomptions irréfragables (posées par la loi, non susceptibles d’accueillir la preuve contraire). Pour le défendeur, il est inutile de tenter d’apporter la preuve contraire dans le cas de la présomption irréfragable. Les présomptions irréfragables sont rares, y compris en matière médicale car il y aune forme d’injustice de ne pas pouvoir démontrer un fait contraire à la présomption. Cela étant, cela est un peu discuté dans la doctrine : le lien de causalité en matière de vaccination obligatoire contre l’hépatite B ayant entrainé un cas de scié-rose en plaque semble être une présomption irréfragable dans la jurisprudence administrative. Il y a un certain nombre d’arrêts du Conseil d’Etat dans lesquels il n’accepte pas de faire échec à la présomption de causalité, même en présence d’un certain nombre de faits apportés par le défendeur. Conseil d’Etat. 2007. Mme Schwart: même en l’absence de certitude, il faut présumer un lien de causalité entre la vaccination et la scié-rose en plaque. Comme la communauté scientifique ne peut apporter la preuve contraire, les établissements de santé sont dans l’impossibilité de rapporteur un preuve contraire. C’est donc une « présomption irréfragable de fait ». Mais ce sont généralement des présomptions simples et donc le défendeur peut démontrer la preuve contraire. L’article L. 1111-2 du Code de la Santé Publique est l’exemple classique : présomption simple de faute en matière d’information et donc le patient est présumé ne pas avoir été informé, notamment des risques de l’opération. En pratique, cela a pour conséquence que lors d’une opération on demande au patient de signer des papiers reconnaissant qu’il a été informé, ce qui permet de faire échec à la présomption.

3- L’imputabilité de la faute

Il ne faut pas confondre imputabilité et causalité. La causalité est le line qui unit deux faits : le fait générateur et le dommage et donc c’est un lien factuel. L’imputabilité est le lien du fait générateur à l’auteur ou à la personne qui devra juridiquement répondre de ce fait. Le dommage est lié à un fait générateur qui est imputé ou non à un responsable. Cette distinction est importante car la responsabilité administrative n’est jamais la responsabilité d’une personne physique mais la responsabilité d’une personne publique. C’est donc toujours la responsabilité d’une personne morale de droit public qui par essence ne peut pas avoir causé le dommage. Le fait générateur est imputé non pas au fonctionnaire mais à la personne publique.

Derrière l’imputabilité, des politiques jurisprudentielles sont menées, comme le fait de qualifier très strictement la faute personnelle détachable des fonctions. C’est une politique jurisprudentielle car derrière on veut donner au fonctionnaire une protection fonctionnelle importante. Même en cas de faute grave de sa part, son fait sera imputé au service public et non à lui. Dans le système de responsabilité du cas allemand, le fonctionnaire est personnellement responsable du fait dommageable et donc la faute est imputée au patrimoine du fonctionnaire qui né bénéficie pas d’une protection fonctionnelle comme la notre.

En pratique, en droit positif, qu’il s’agisse d’un établissement public ou privé de santé, on a très largement imputabilité de la faute du fonctionnaire à la personne morale de droit public ou de droit privé. Dans l’établissement public, c’est l’application de la théorie de la faute de service. Dans l’établissement privé, c’est l’application de la responsabilité des salariés. C’est sévère pour l’établissement de santé car la Cour de cassation considère qu’il n’a pas d’action récursoire contre so salarié fautif et donc c’est une imputation définitive à patrimoine. En droit administratif, il peut y avoir action récursoire si l’administration démontre l’existence d’une faute personnelle détachable des fonctions du médecin.

B- Les responsabilités sans faute

1- La responsabilité sans faute en matière d’infection nosocomiale

L’infection nosocomiale est la maladie contractée dans l’établissement de santé et qui est sans lien avec la pathologie qui devait être traitée dans l’établissement. Cela est lié à des aléas difficilement gérables en pratique, ce qi explique la responsabilité sans faute pour faciliter l’indemnisation de la victime. En 2005, les maladies nosocomiales ont engendré 10 000 décès.

On a d’abord eu un régime juridique établi par la jurisprudence assimilable à la présomption de faute, qui plus encore était un régime qui dispensait la victime de la preuve d’une quelconque faute. Conseil d’Etat. 19 décembre 1988. Cohen: le fait qu’une telle infection ait pu se produire révèle une faute dans l’organisation ou le fonctionnement du service hospitalier. Le terme « révèle » matérialise bien l’existence d’une présomption de faute dans cet arrêt.

Dans la loi du 4 mars 2002, on a eu la reprise de cette présomption de faute en matière de maladie nosocomiale. On a eu une modification sous la pression des assureurs par la loi du 30 mars 2002 qui est venue imposer à la victime la preuve d’une faute en matière de maladie nosocomiale contractée en médecine de ville. On a donc pas appliqué la présomption de farte aux médecins libérales exerçant en vile. Pour les établissements publics de santé, la loi du 4 mars 2002 a maintenu une présomption de faute à l’encontre de l’établissement de santé mais en limitant cette présomption au dommage qui se traduit par une incapacité permanente qui n’est pas supérieure à 25%. au delà d’une incapacité permanente de plus de 25% jusque la mort du patient, on applique un régime de responsabilité sans faute avec indemnisation de l’ONIAM. Le patient n’a donc pas à prouver la faute, le lien de causalité est présumé et l’indemnisation intervient par un fonds d’indemnisation.

2- La responsabilité sans faute du fait des produits et appareils défectueux

Conseil d’Etat. CHU de Besançon. 4 octobre 2010: un patient de 13 ans, lors d’une intervention chirurgicale, a été victime de brulures en raison d’un dysfonctionnement d’un matelas chauffant. La question posée au juge administratif était de savoir si le centre hospitalier pouvait ête responsable ou est ce que seul pouvait être responsable le fabricant ou le fournisseur de l’appareil. Le Conseil d’Etat a répondu que la responsabilité hospitalière pouvait être engagée, le cas «échéant solidairement avec le fabricant, dans le but de faciliter l’indemnisation de la victime. Conseil d’Etat. Marzouk. 9 juillet 2003: le Conseil d’Etat pose un principe selon lequel le service public hospitalier est responsable, même en ‘absence de faite de sa part, des conséquences dommageables pour les usagers de la défaillance des produits et appareils de santé qu’il utilise. Cependant, le Conseil d’Etat offre à l’établissement de santé le droit d’opérer à une action récursoire contre l’auteur véritable du dommage, donc le fabricant de l’appareil défectueux ou le fournisseur.

La CJUE considère que le dispositif est compatible avec le droit de l’Union européenne mais que la possibilité de l’action récursoire était aussi conforme aux directives européennes sur les produits défectueux de 1985. La Cour de cassation applique désormais la même idée : Civ1. 12 juillet 2012.

Section 2- La mise en œuvre de la responsabilité

La responsabilité médicale et hospitalière est soumise à un certain nombre de règles de procédure et d’obligations à la charge des professionnels de santé.

A- Une obligation d’assurance pesant sur tous les professionnels de santé

Les professionnels de santé sont obligé d’être assuré à auteur de 3 000 000€ du dommage et 10 000 000€ par année d’assurance. Ce sont des montants volontairement larges en cas de dommages multiples causés à plusieurs patients d’un service hospitalier. En cas de dommage dépassant le montant, l’assureur ne prend plus en charge. Si le médecin n’a pas les moyens, c’est la solidarité nationale qui intervient pour indemniser les victimes.

Il y a des règles de prescriptions qui ont longtemps différé entre la prescription applicable au médecin personne privée et celle applicable à l’engagement de la responsabilité du service public. Les délais de prescririons ont été unifiés : L. 1142-28 du Code de la Santé Publique avec un délai de 10 ans à compter de la consolidation du dommage.

La mise en oeuvre pratique de la responsabilité peut se faire par une procédure non juridictionnelle ou une procédure juridictionnelle.

1- La procédure non juridictionnelle

La procédure non juridictionnelle est une procédure de règlement amiable des litiges qui a eu la faveur du législateur et a &été codifié à l’article L. 1142-5 du Code de la Santé Publique. Le but est d’éviter les procès.

Deux organisme peuvent intervenir :

• Les Commissions de conciliation et d’indemnisation sont des commissions qui ont pour but de permettre une négociation et une conciliation entre victimes et professionnels de santé. Dans leur fonctionnement, elles sont proches d’un fonctionnement juridictionnel avec une procédure contradictoire, la possibilité de demander des expertises. Il y a une différence : le but est de permettre une conciliation et donc elles ne rendent pas de décision avec une force juridique obligatoire car ce sont des avis dépourvus de force juridique obligatoire. Elles sont sous le contrôle de l’ONIAM.
• L’ONIAM est un établissement public administratif placé sous la tutelle du ministre de la santé. Il a pour mission principale de faciliter l’indemnisation des victimes au titre de la solidarité nationale. On lui a donné des compétences en matière de conciliation, en matière de réparation amiable des dommages de santé. Toute personne qui a subi un dommage peut saisir l’ONIAM mais c’est une simple faculté et non pas une obligation. L’ONIAM sera chargé de mettre en œuvre une procédure de conciliation qui est plutôt protectrice des particuliers car elle leur évite les aléas et le coût du procès. Elle le fait en prenant en compte la gravité du dommage et selon une procédure contradictoire très proche d’une procédure juridictionnelle où l’ONIAM entend les parties. Elle peut désigner des experts et en cas de non conciliation elle peut se dé saisir et laisser les parties se débrouiller devant une juridiction. Elle n’a donc pas d’obligation de résultat. Elle fait des propositions de conciliation et émet des avis pour les motiver. Les parties sont libres d’accepter ou non ces propositions. Lorsque la procédure de conciliation n’aboutit pas, les avis émis par l’ONIAM peuvent être produits à l’appui d’une demande en justice dans le but de donner du poids à l’action de l’ONIAM et une forme de suite judiciaire. Cela incite aussi les parties à demeurer dans la conciliation. Cela empêche une forme d’instrumentalisation de l’ONIAM. Les avis de l’ONIAM peuvent être contestés devant le juge en cas de recours juridictionnel car ils ont un poids quasiment probatoires. Si on parvient à concilier les parties, cela donne lieu à un écrit et des procédures indemnisation par les assureurs. Une fois la conciliation acceptée, les parties ne peuvent pas unilatéralement la dénoncer. Le seul moyen d’attaquer la conciliation signée par les parties est un recours juridictionnel. Pour accélérer le procédé juridictionnel, le législateur a assorti la procédure de gardes fous pour empêcher les comportements dilatoires des assureurs. Par exemple, on considère qu’une offre dérisoire d’un assureur est équivalent à une absence d’offre qui peut être de nature à engager la responsabilité de la partie qui ne s’est pas sincèrement soumise à la procédure de conciliation.

2- La procédure juridictionnelle

C’est un procès.