• Le contentieux de la sécurité sociale

    LE CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE 

     

    Ce sont des contentieux qui opposent :

    -          soit l’assemblée à une caisse

    -          soit l’employeur à une caisse,

    et qui mettent en jeu des règles inscrites dans le Code de la sécurité sociale.

    Ces règles sont techniques, importantes, ce qui a justifié la mise en place de juridictions particulières.

    On peut classer ce contentieux en 4 catégories :

    -          le contentieux général qui règle les litiges s’élevant à l’occasion de l’application de la législation de la sécurité sociale, sauf ceux pour lesquels il existe des règles particulières ;

    -          le contentieux technique :

    o   il règle des litiges relatifs à l’état et le degré d’invalidité, c'est-à-dire tout ce qui constitue des atteintes à la capacité physiques des assurés sociaux d’origine non professionnelles (l’invalide est celui qui est atteint d’une XXX importante : 66,66%. Il y a trois catégories d’invalide dépendant du taux de dépendance). Ce contentieux vise à déterminer le taux de départ de l’invalidité pour être reconnu invalide puis les degrés d’invalidité.

    o   + tous les litiges concernant l’état et le taux d’incapacité résultant d’un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» (le taux détermine le montant de la rente). S’il y a une incapacité permanente, le taux détermine la rente d’invalidité qui se répercute sur le taux des cotisations.

    o   + tous les litiges concernant la fixation des cotisations «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» de l’employeur

    Le contentieux technique est un contentieux plus médical que le contentieux général.

    -          Le contentieux de l’expertise médicale qui règle tout particulièrement les litiges qui portent sur une contestation d’ordre médicale, sauf ceux du contentieux technique. Là, les parties comme le juge ne peuvent régler la question eux-mêmes et ils doivent faire appel à l’expertise médicale.

    -          Enfin, le contentieux du contrôle technique des praticiens : c’est un contentieux qui concerne les pratiques abusives des professionnels de santé. Le Code vise les fautes, abus et fraudes des professionnels de santé. Ils relèvent des juridictions ordinales, c'est-à-dire qui sont mises en œuvre dans le cadre du conseil de l’ordre de la profession concernée (jugement par les pairs, pas par des juges professionnels).

     

    Il y a plusieurs points communs à ces différents contentieux :

    -          Ces différents contentieux, on a cherché à les rendre accessibles par le principe de gratuité : l’article R144-6 CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE pose le principe que la procédure est gratuite et sans frais, sauf recours dilatoires ou abusifs et les textes prévoient que la partie qui succombe peut être condamnée à une amende de 15 à 1 500 € et elle peut être condamnée au paiement d’un droit égal au maximum à 10% du plafond de la sécurité sociale (258,90€).

    -          La dispense d’avocats : les parties peuvent se défendre elles mêmes ou faire appel à d’autres personnes que des avocats, sauf pourvoi en cassation nécessitant obligatoirement le recours à un avocat.

    -          Mises à part les parties qui ont intérêt à agir, dans tous les litiges concernant l’application de la législation de la sécurité sociale, le DRASS peut introduire un pourvoi (on considère qu’il a toujours un intérêt à agir).

    -          Enfin, les délais de recours sont impératifs mais ils ne sont opposables aux parties (employeur ou assuré) que si la décision qui leur fait grief mentionne ces délais.

     

    1.)  Le contentieux général de la sécurité sociale 

     

    C’est le contentieux le plus important puisqu’il a vocation à s’appliquer sauf compétence particulière d’une autre juridiction.

     

    2.)        Champ d’application

    Le contentieux général est le contentieux qui relève du TASS qui constitue donc la juridiction de 1er degré.

    Le recours contre une décision du TASS est à introduire devant la ca, chambre sociale.

    Enfin, le pourvoi en cassation depuis 2003 doit être introduit devant la 2e chambre civile qui a compétence pour l’ensemble du contentieux de la sécurité sociale.

    (Chaque fois qu’il n’y a pas de règles particulières pour l’ensemble du contentieux de la sécurité sociale : cf. le TASS n’est pas compétent pour les contentieux pénal et administratif ; c’est le ta qui est compétent pour la légalité d’une décision du DRASS concernant une décision prise par une caisse de sécurité sociale).

     

    A.  Procédure amiable

    Elle est incontournable. Elle doit précéder toute action devant le TASS.

    Il y a quelques exceptions à cette procédure amiable préalable et notamment : pour la répartition du coût d’un accident du travail entre l’entreprise de travail temporaire et l’entreprise utilisatrice…

     

    1.    La commission de recours amiable (=CRA)

    Articles R142-1 à R142-7.

    La CRA n’est pas un organe juridictionnel mais une émanation du conseil d’administration de la caisse qui est composé de 4 administrateurs :

    -          2 administrateurs de la même catégorie que le requérant (employeur ou salarié),

    -          et 2 administrateurs des autres catégories.

    La CRA ne peut rendre une décision que s’il y a au moins un administrateur de chaque catégorie (principe du paritarisme).

    Le plus souvent, c’est elle qui tranche directement la contestation qui lui est soumise, mais les textes prévoient qu’elle peut aussi simplement seulement donner un avis et renvoyer la question au conseil ou au conseil d’administration (dans la pratique cela ne se fait pas pour des questions de délais).

    Mais les administrateurs qui siègent à la CRA n’ont pas de formation juridique et n’ont pas la capacité de contester une émanation de la caisse. Ce sont les services administratifs et contentieux de la caisse qui leur proposent des solutions.

     

    2.    La procédure de saisine de la CRA

    Le contentieux général démarre toujours avec une décision de la caisse notifiée à l’intéressé qui va lui indiquer soit un refus de prestation, soit la fin d’une prestation. Cette décision de notification par la caisse doit, elle même, déjà indiquer les délais de recours pour saisir la CRA : ce délai est de deux mois, sauf d’un mois lorsque la contestation de l’assuré vise une mise en demeure des URSSAF (un mois pour le contentieux des URSSAF).

     

    Ensuite, il n’y a pas de forme particulière pour saisir la CRA (mais intérêt par LRAR ou remise en mains propre contre décharge sinon il n’y a pas de preuve).

     

    Une fois saisie, la CRA doit se prononcer dans un délai d’un mois à compter de la réception de la contestation ; son silence vaut rejet.

    Il y a deux cas de figure :

    -          la commission se prononce explicitement et dans ce cadre, la loi impose que la décision soit motivée et qu’elle indiquer les délais et modalités de recours (2 mois pour saisir TASS).

    Le problème qui se pose est

    -          lorsque la CRA n’a pas émis de décision explicite dans le délai d’un mois, parce que dans ce cas, elle n’a pas notifié les délais de recours à l’assuré pour saisir le TASS.  

    Peut-on alors opposer le délai de forclusion à l’assuré? 

    Cour de cassation, 30 novembre 2000 : la forclusion n’est pas opposable à l’assuré qui n’a pas eu notification de la décision de la CRA (cela impose une notification systématique d’une décision explicite aux caisses).

     

    Une fois la procédure gracieuse terminée, on rentre dans la procédure contentieuse.

     

    B.  La procédure contentieuse

    La procédure contentieuse est celle qui démarre à compter :

    -          soit du rejet explicite de la contestation de l’assuré par la CRA

    -          soit de son silence pendant un mois qui vaut rejet.

    L’assuré qui entend contester la décision de la CRA doit saisir le TASS dans les délais indiqués dans décision de la CRA (2 mois).

               

    1.    Composition du TASS

    Le TASS est une juridiction qui comprend un magistrat qui est son président et deux assesseurs selon une logique paritaire :  

    -          un représentant des travailleurs salariés (les organisations syndicales proposent un assesseur siégeant au TASS) et

    -          un représentant des employeurs ou travailleurs indépendants selon la nature du contentieux puisque le TASS est compétent pour tout le régime de la sécurité sociale.

     

    Il ne peut siéger valablement que si les membres st présents et donc comme il arrive que souvent ce ne soit pas le cas, les textes ont prévu que les parties peuvent autoriser le président à statuer seul. Si la composition du TASS incomplète à la 1ère audience, les parties peuvent autoriser le président à statuer seul et s’il y a une 2ème audience le magistrat statue seul.

     

    2.    Procédure

    Le TASS compétent est celui du domicile du bénéficiaire ou de l’employeur s’il intente le litige, sauf cas particuliers.

     

    Le délai est de deux mois pour saisir le TASS à compter de la notification de la décision de la CRA.

     

    Il y a une règle particulièrement favorable aux assurés : les textes garantissent à l’assuré ayant introduit son recours dans les délais soit devant un organisme de la sécurité sociale, soit devant une autorité administrative, que les délais de forclusion ne lui sont pas opposables.

     

    Forme

    -          soit requête déposée au secrétariat du TASS,

    -          soit LRAR émanant du salarié ou de l’employeur.

    Représentation 

    Les textes prévoient que l’assuré ou l’employeur peut se  faire représenter ou assister soit par un salarié ou un employeur de la même profession, soit par un représentant syndical, soit par un avocat, soit par un administrateur ou employé de l’organisme partie à l’instance, soit par un ascendant ou un descendant en ligne directe.

     

    Pouvoirs du TASS 

    Le tribunal peut ordonner toute mesure d’instruction, enquête, consultation, expertise.

     

    Devoirs du TASS 

    Lorsqu’il est confronté à une difficulté d’ordre médical relative à l’état du malade, il doit ordonner une expertise médicale.

    Exemple : l’état de santé de l’assuré lui permet-il de reprendre le travail ?

     

    Le président du TASS peut ordonner des mesures en référé.

    Exemple : sauvegarder des preuves en matière d’accident du travail.

     

    Les parties sont convoquées 15 jours avant l’audience par LRAR.

     

    La procédure est orale, c'est-à-dire que les parties doivent, soit être présentes, soit se faire représenter.

    La cour de cassation a estimé que l’absence des parties (pas de comparution ni représentation) permet au tribunal de considérer qu’aucun moyen n’a été soutenu à l’appui du recours et donc de rejeter les prétentions du requérant.

     

    Le TASS s’efforce toujours de concilier les parties avant de passer à la phase jugement.

     

    Au final, la décision du TASS est notifiée à chaque partie par LRAR dans les 15 jours.

     

    3.    Les recours

    L’appel n’est pas toujours possible ; cela dépend de la somme en litige.

    Le TASS statue en 1er et dernier ressort :

    -          quand le litige porte sur une somme inférieure à 4 000 € ou

    -          sur des majorations de retard

    Dans ces deux cas, la partie qui conteste la décision du TASS doit saisir la cour de cassation dans les deux mois.

     

    Le Tass statue en 1er ressort avec appel possible lorsque :

    -          le litige porte sur une somme supérieure à 4 000€ ou

    -          sur une somme indéterminée :

    par exemple, l’existence ou pas d’un accident du travail.

    -          Enfin, pour les litiges qui ont trait à la CSG, à la CRDS et à la taxe prévoyance l’appel est toujours possible.

    L’appel doit être introduit dans un délai d’un mois et a un effet suspensif.

     

    La procédure est orale devant la ca (avec les mêmes conséquences que devant le TASS, à savoir que l’absence des parties ou leur non représentation permet à la ca de se considérer comme n’ayant été saisie d’aucun moyen d’appel.

     

    Enfin, le pourvoi en cassation : la partie doit introduire un recours devant la 2ème chambre civile dans un délai de deux mois à compter de la notification du jugement TASS ou de la ca et l’avocat est obligatoire, à défaut le pourvoi est irrecevable.

    Il n’a pas d’effet suspensif.

     

    Le contentieux de la CAF relève pratiquement toujours du TASS.

    Se posent des problèmes de répartition des contentieux face à des problèmes de santé et de sécurité au travail.

     

    3.)        Le contentieux technique de l’invalidité, de l’incapacité, de l’inaptitude et de la tarification «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE»

     

    A l’intérêt de ces 4 catégories de litige :

    -          l’état et le degré d’invalidité,

    -          l’état et le taux d’incapacité,

    -          l’inaptitude et

    -          la tarification «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE».

    Les trois premiers litiges relèvent du tric du contentieux de l’incapacité(TCI) en 1er ressort avec appel devant la CNITAT, alors que le 4ème relève de la cour nationale de l’incapacité et de la tarification (CNITAT) en 1er ressort et dernier ressort.

     

    A.  Organisation et procédure dans les TCI

    Les TCI ont connu des réformes assez récentes qui ont visé à tenir comte des condamnation émanant de la cour de cassation en 1999 et 2000 qui a jugé la composition et le fonctionnement du TCI et de la CNITAT contraire à l’article 6 CEDH puisqu’ils ne garantissait pas au justiciable l’accès à un tribunal impartial et indépendant.

    Ces deux catégories de juridiction ont été réformées ; elles étaient composées de médecins désignés par la DRASS, donc par des fonctionnaires qui exerçaient une tutelle sur les caisses.

     

    1.    Composition du TCI

    Aujourd'hui, chaque TCI est composé d’un président qui est un magistrat honoraire ou une personne à une compétence particulière, comme un enseignant en droit, un assesseur représentant les assurés sociaux et un représentant les employeurs ou travailleurs indépendants selon l’état du requérant (comme TASS).

     

    2.    Saisine du TCI

    C’est celui du domicile du demander.

     

    Contrairement au contentieux général, il n’y a pas de procédure amiable devant CRA obligatoire, mais c’est une faculté pour un travailleur victime d’»ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE».

     

    Le délai pour saisir le TCI est de deux mois à compter de la décision de la caisse contestée et ce délai est inopposable à l’assuré si la décision qu’il veut contester ne comportait pas la mention de ces délais et des voies de recours. 

    Si c’est la victime d’un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» qui a utilisé le recours devant la CRA, le délai de deux mois court à compter de la notification de la décision de la CRA ou à compter de la fin du délai d’un mois si la CRA est silencieuse.

     

    Lorsque l’assuré saisit le TCI dans les délais, la caisse elle même est invitée à transmettre ses observations dans les 10 jours. Comme le contentieux est médical, il faut transmettre au TCI le dossier médical de l’assuré, constitué par le médecin conseil de la caisse (va fixer les différents taux).

    L’assuré reçoit une copie des observations de la caisse et le dossier médical est transmis au TCI et à l’assuré ou à son médecin traitant.

     

    3.    La représentation des parties devant le TCI

    Même principe : l’avocat n’est pas obligatoire et le requérant peut faire appel à d’autres personnes pour se faire assister ou représenter : comme devant TASS + un délégué du conseil des associations de mutilés et invalides du W parmi les plus représentatives (notamment la fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés = FNATH).

     

    4.    Les pouvoirs du tribunal

    La procédure est orale et les parties doivent donc comparaître ou se faire représenter, que ce soit au niveau du TCI ou de la CNITAT.

    Il ne lui est pas possible de se prononcer sur pièces car il y a obligation de respecter le contradictoire.

     

    Le tribunal peut prescrire tout examen médical, analyse, enquêtes dont les résultats sont communiqués aux parties et il est possible que le tribunal, saisi d’un litige, par exemple, sur l’état et le taux d’incapacité d’une victime d’Accident du Travail, se trouve confronté à un problème quant à l’origine professionnelle de la lésion : dans ce cas, le TCI doit surseoir à statuer et renvoyer devant le TASS qui doit alors se prononcer. Le TCI se prononce sur les taux de l’invalidité uniquement et pas sur l’origine professionnelle d’une lésion.

     

    Une fois que le TCI a rendu son jugement, celui doit être notifié dans les 15 jours par LRAR et indiquer les délais de recours et les organismes compétents pour recevoir ce recours.

     

    B.   Recours  

    Il y a différents types de recours selon le litige introduit.

    L’appel est suspensif et il doit être introduit dans un délai d’un mois à compter de la notification de la décision du tribunal.

     

    1.    Composition de la CNITAT

    Sa composition est calquée sur celle du TCI : trois membres : un président (magistrat du siège de la ca) et ensuite deux assesseurs représentant les employeurs ou travailleurs indépendants et les salariés.

    Il y a quatre sections qui sont spécialisées sur des contentieux (cf. tableau) :

    -          sur la tarification,

    -          sur l’incapacité des salariés non agricoles,

    -          sur l’invalidité et l’incapacité agricoles et

    -          sur le handicap.

     

    2.    La compétence de la CNITAT

    La CNITAT est compétente pour :

    -          les appels des décisions du TCI et,

    -          en 1ère instance, pour la contestation des taux de cotisation «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» des employeurs.

    Cf. p.10 du document.

     

     

    3.    Saisine

    Quand la CNITAT est saisie en tant que juridiction d’appel, l’appel est doit être introduit dans un délai d’un mois à compter de la notification de la décision du TCI et l’appel est suspensif.

     

    Par contre, lorsque la CNITAT est saisie par l’employeur en 1er ressort contre une décision de la CRAM lui notifiant son taux de cotisation «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE», le délai pour agir est de deux mois à compter de la notification de la décision de la CRAM. L’employeur peut, s’il le souhaite, passer préalablement par la CRA qui a exceptionnellement un délai de deux mois pour se prononcer (au lieu de un), à l’expiration duquel (si silence) ou à compter de la  décision explicite, l’employeur  dispose d’un délai de deux mois pour saisir la CNITAT.

     

    4.    Décision et recours

    Pourvoi en cassation : il doit être introduit dans un délai de deux mois, et l’avocat est obligatoire.

     

    4.)        L’expertise médicale

     

    Elle ne fait pas appel aux juridictions, mais à un expert, dans plusieurs cas de figure, mais il y a un point commun. L’expertise requiert un expert lorsqu’il y a une contestation d’ordre médical.

     

    A.  Champ d’application

    L’article L141-1 du Code la sécurité sociale précise les cas de recours à l’expertise médicale : les contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade ou d’une victime d’un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE».

    Exemples : la date de consolidation de l’Etat du malade : on vise le point à partir duquel on considère que son état n’évoluera plus : pour évaluer le taux d’incapacité, le taux d’invalidité, la date de guérison (exemple : trois mois d’arrêt maladie) ; justification de traitement.

     

    Ne relèvent pas de l’expertise médicale toutes les contestations qui concernent le contentieux technique, c'est-à-dire l’état et le degré d’invalidité, l’état et le taux d’incapacité (incapacité d’origine professionnelle). Cela relève du contentieux technique de l’incapacité.

     

    B.  Mise en œuvre

     

    1.    La demande d’expertise

    Elle peut émaner de l’assurée, de la caisse ou du tass.

    Pour la caisse, le recours à l’expertise médicale est obligatoire dans deux cas de figure :

    a.    lorsqu’il y a une contestation d’ordre médicale qui fait suite à un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE»,

    b.    en cas de désaccord(s) entre le médecin traitant de l’assuré et le médecin conseil de la caisse concernant la date de guérison ou de consolidation ou la reprise d’un travail léger ou la guérison complète ou consolidation.

    c.    Devant le tass, le litige fait apparaître une difficulté d’ordre médical.

    Exemple : devant un tass, contestation d’un accident du travail avec un préjudice physique et la caisse conteste le lien entre l’accident et le préjudice physique, ce dernier serait lié à un antécédent médical à expertise médical.

     

    2.    Expertise à la demande de l’assuré

    Elle doit être sollicitée dans certains délais. Ils sont différents selon qu’il s’agit d’un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» ou selon qu’on est dans le cadre de l’Assurance Maladie invalidité.

    L’assuré a deux mois pour solliciter une expertise médicale.

    Ce délai commence à courir :

    a.    soit à compter du jour de l’accident,

    b.    soit à compter de la clôture de l’enquête légale,

    c.    soit à compter de la cessation du paiement des indemnités journalières.

    Hors «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE», ce délai n’est que d’un mois et le point de départ est la notification de la caisse qui est contestée.

    Le médecin traitant va défendre la cause de l’assuré face au médecin du conseil.

     

    Formes : LR à la caisse qui précise l’objet de la contestation et le nom du médecin traitant.

     

    3.    Désignation et mission de l’expert

    L’article R141-1 et R141-2 du Code de la sécurité sociale.

    Cette désignation de l’expert médical doit intervenir dans les trois jours à compter de la demande qui émane de l’assuré ou à compter de la contestation.

     

    Désignation : par commun accord entre le médecin traitant et le médecin conseil. A défaut d’accord, le directeur de la DDASS ca le désigner (si l’accord n’intervient pas dans un délai d’un mois).

     

    Mission de l’expert : il y a deux cas de figure :

    a.    expertise sollicitée par le tribunal : c’est le tass qui définit cette mission : article R142-24 ;

    b.    le recours à l’expertise médical n’est pas juridictionnel : la caisse établit un protocole qui doit contenir un certain nombre de mentions :

    o   il y a l’avis du médecin conseil,

    o   celui du médecin traitant,

    o   la contestation de l’assuré et

    o   les questions posées à l’expert.

     

    Le protocole est transmis à l’expert.

     

    Puis on a des délais :

    a.    l’assuré est convoqué par le médecin expert dans les 5 jours (en pratique ce n’est pas le cas) ;

    b.    peuvent assister à l’expertise médicale le médecin conseil et le médecin traitant ;

    c.    l’expertise médicale débouche sur des conclusions immédiates et motivées dans les 48 heures. Ces conclusions sont transmises à des destinataires différents selon que c’est un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» ou une assurance maladie.

    o   les conclusions sont transmises au médecin conseil de la caisse et à l’assuré pour un «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE» et

    o   pour le cas où l’on est hors «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE», au médecin conseil de la caisse et au médecin traitant de l’assuré).

    d.    La caisse a 15 jours pour prendre une décision, à compter de la réception des conclusions. L’expertise médicale est tenue de suivre l’avis de l’expert.

    e.    Puis il y a le rapport d’expertise établi dans le délai d’un mois, remis au médecin conseil, à l’assuré et à son médecin traitant qui a demandé l’expertise.

     

    4.    Effets

    L’avis de l’expert s’impose à la caisse et à l’assuré : article R142-2.

    Par contre, pour l’expertise médicale portée devant le tass, le tribunal peut, à la demande d’une partie, ordonner une seconde expertise.

    Frais liés à l’expertise médicale :

    -          ils sont normalement à la charge de la CPAM,

    -          sauf si le recours de l’assuré est abusif.

     

    5.)  Le contentieux du contrôle technique des praticiens 

     

    HORS PROGRAMME.

     

    Le contentieux du contrôle technique des praticiens c’est le contentieux qui concerne les fautes, abus et fraudes intéressant l’exercice de la profession de médecin, chirurgien, dentiste, sage-femme, pharmacien, etc. (=> toutes les professions médicales et paramédicales).

     

    Qui peut agir ?

    Les organismes de sécurité sociale, les syndicats de praticiens, le conseil départemental de l’ordre des médecins, le médecin conseil de la caisse, la tutelle (la DRASS) : ils ont tous intérêt à agir.

     

    Les juridictions compétentes

    Articles L145 et suivants.

    En première instance : la section des assurances sociales du conseil régional de discipline de l’ordre (donc le praticien est jugé par ses pairs).

    En appel, la section des assurances sociales du conseil national de l’ordre.

    Conseil d'Etat.

     

    6.)        Le contentieux disciplinaire propre aux CPAM

     

    Il a été introduit dans le Code de la sécurité sociale par la réforme du 13 août 2004.

    Ces nouvelles règles visent à doter les CPAM d’un bras de levier, mais elles posent problème au niveau de l’efficacité.

    Objectif : sanctionner directement l’inobservation des règles du Code de la sécurité sociale en matière d’assurance maladie (donc pouvoir de sanction).

    C’est pour lutter contre les dépenses inutiles remboursées par l’assurance-maladie.

     

    A.  Le champ d’application du pouvoir de sanction

    Qui est concerné par ce pouvoir : tous ceux qui rentrent dans le système de santé : les assurés, les employeurs, les professionnels de santé (toutes les professions médicales et paramédicales) et les établissements de santé, donc tous ceux qui sont en contact avec les CPAM.

     

    Les comportements visés : article R162-1-14 : inobservation des règles qui aboutit :

    -          à une demande de remboursement ou de prise en charge,

    -          à une demande de remboursement ou de prise en charge indus (sa demande a abouti),

    -          tous les professionnels qui refuseraient de reporter les actes qu’ils pratiquent dans le dossier personnel médical des assurés (pas encore en œuvre)

    -          l’absence de notification aux caisses d’un changement de situation justifiant des prestations.

     

    B.  La procédure

    C’est une garantie des droits de la défense, mais cela complique la mise en œuvre des sanctions.

    Le pouvoir est conféré aux directions des caisses, mais elles doivent consulter une commission qui sera constituée au sein du conseil de la caisse. La commission est composée d’administrateurs qui siègent au conseil de la caisse. Ils sont au moins 5 et doivent représenter l’ensemble des catégories qui siègent dans un conseil de caisse primaire.

     

    1.    La mise en garde avant sanction

    La sanction fait l’objet d’une mise en garde qui émane du directeur (article L147-2), dès qu’il a connaissant de faits répréhensibles.

    Objectif : informer les bénéficiaires de cette mise en garde des faits qui lui sont reprochés et de la possibilité d’une sanction si ces faits venaient à se reproduire à l’intérieur d’un délai d’un mois.

    La mise en garde n’est pas nécessaire lorsque la caisse constate que

    -          les mêmes faits ont déjà été constatés dans les deux ans qui précédent la contestation,

    -          de même quand la demande ou l’indu est supérieur à 50% du plafond de la sécurité sociale (1294€).

     

    2.    La notification de la sanction

    Elle est déclenchée par le renouvellement de l’acte répréhensible dans le délai d’un mois et dans cette sanction, on notifie les faits reprochés, le montant de la pénalité et la possibilité pour l’assuré de présenter ses observations écrites ou d’être auditionné avec assistance ou représentation par une personne de son choix.

    Cette possibilité de réagir est enfermée dans un délai d’un mois.

    S’il ne se passe rien dans ce délai, le directeur peut poursuivre et saisir la commission qui va rendre un avis motivé sur le cas. Elle a un mois pour le faire. A défaut, on considère que son avis est réputé rendu, ce qui permet au directeur d’agir dans les 15 jours pour décider de la pénalité et la notifier. Le directeur décide du montant de la pénalité. Il précise le délai de paiement.

    Si le directeur n’agit pas dans ce délai de 15 jours, la procédure est réputée être abandonnée.

     

    3.    La pénalité

    L’article R147-7 fixe les fourchettes des pénalités qui sont fonction de la gravité des faits reprochés.

    Plafond : deux fois le statut mensuel de la sécurité sociale.

    Celui qui veut contester cette pénalité doit saisir le tribunal administratif.

    L’absence de paiement dans les délais permet au directeur d’émettre une mise en demeure de payer dans le mois.

    A défaut de payer, le directeur délivre une contrainte qui, sauf opposition devant le tass, comporte tous les effets d’un jugement.

    Majorations de retard : 10%.

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