• Le contenu du contrat d’assurance : prime et risque

    Le contenu du contrat d’assurance 

    L'assurance contrat par lequel l'assureur s'oblige, moyennant des primes ou autres versements pécuniaires, à fournir à l'assuré ou au tiers bénéficiaire au profit duquel l'assurance est souscrite, une somme d'argent, une rente ou une autre prestation pécuniaire, en cas de réalisation du risque prévu au contrat.

    2 éléments sont donc importants : le risque et la prime

    Paragraphe 1 – La prime d'assurance

    La prime exigée – C’est la contrepartie pécuniaire payée par le souscripteur à l’assureur.  

    A.              Nature de la Prime 

    La prime constitue la contrepartie de l’engagement de couverture de l’assureur et la prime totale se décompose entre la prime pure, les chargements commerciaux et les chargements fiscaux.  

    La prime pure correspond aux risques couverts et est établie selon les modalités statistiques. Si on envisage la structure technique de la dimension d’assurance, c’est la somme globale obtenue par l’addition des primes pures perçues auprès de tous les souscripteurs qui doit permettre à l’assureur de faire face au sinistre réalisé effectivement. 

    Les chargements commerciaux augmentent le montant de la prime pure pour donner la prime nette. Les chargements commerciaux correspondent aux frais de gestion et d’administration comme la rémunération des intermédiaires, salaires, loyers, frais de fonctionnement de l’entreprise d’assurance. 

    Les chargements fiscaux s’ajoutent à la prime nette correspondent aux taxes fiscales et parafiscales. Les taxes parafiscales servent généralement à alimenter un fond de garantie ou de solidarité.  

    B.               Montant de la prime 

    A l’exception des chargements fiscaux, les parties fixent librement le montant de la prime. Néanmoins, au regard des contrôles opérés (notamment par l’ACP) sur la solvabilité des entrées d’assurance, le montant des primes réclamées par l’assurance doivent lui permettre de faire face au sinistre susceptible de survenir dans la mutualité ; le montant de la prime doit être suffisant pour faire face au risque couvert. 

    L’article L111-4 permet l’autorité administrative impose parfois l’usage de clauses types dont certaines peuvent conduire à encadrer les réductions et majorations de prime.  

    C’est le montant de la prime pure qui est concernée par les exigences de la mutualisation. 

    2 facteurs permettent de fixer le montant de la prime : le taux de la prime et l’assiette 

    i.                   Le taux de prime – déterminé en fonction d’éléments statistiques tenant d’une part à la probabilité de la réalisation du risque et d’autre part à l’intensité du sinistre. La technique revient à recenser le nombre de sinistres passés dans leur nombre et gravité pour une situation donnée qui doit être la plus précise possible. Pour cela, on va combiner les facteurs (âge du véhicule, passé du véhicule / conducteur/ antécédents). Cette observation donnera des indications précises en terme de fréquences et gravites des sinistres. Ainsi l’assureur pourra déterminer si les accidents sont fréquents, s’ils le sont moins, s’ils entrainent des dégâts importants ou légers, touchent des personnes ou non, nécessitant un remplacement du bien ou une réparation. De tous ces éléments, l’assureur dégagera un taux de prime. 

    ii.                 L’assiette de la prime – liée à la valeur assurée. La valeur ne pose aucune difficulté pour les assurances de personnes car le principe est forfaitaire. Concernant les assurances de dommage, il faut distinguer entre les assurances de choses, biens et responsabilités. 

    Pour les assurances de choses, la valeur retenue peut être la valeur vénale (le cout de revient), ou la valeur d’usage (la valeur du bien remplacé i.e on tient compte de la vétuste) ou valeur à neuf. 

    Cette valeur peut être déclarée ou agréée. La valeur déclarée est celle déclarée par le souscripteur et la prestation de l’assureur ne pourra pas dépasser cette valeur. Le recours à la technique de valeur agréée est utile pour les biens dont la valeur est difficilement déterminable. Elle est alors fixée au moment de la conclusion du contrat et agréée par l’assureur.   

    L’assureur peut toujours apporter la preuve contraire de la valeur agréée en cas de litige avant comme après la survenance du sinistre. 

    En matière d’assurance de responsabilité, il est impossible d’établir avec précision l’assiette de la prime. Aussi les assureurs prévoient fréquemment des plafonds afin de limiter leur engagement. Ces plafonds peuvent jouer par sinistre ou par année.  

    Le montant de la prime est normalement fixé pour une période de garantie donnée et ne saurait être modifié. Toutefois, dans certaines hypothèses, il est dans l’intérêt des parties de prévoir une variabilité de la prime en fonction de l’évolution de l’assiette de la garantie. 

    Néanmoins, la variabilité doit dépendre de modalités et critères convenus et fixés de manière précise à l’avance. 

     

    Paragraphe 2 – Le risque garanti 

    L’éventualité de réalisation d’un évènement aléatoire est l’évènement véritablement essentiel du contrat d’assurance. C’est sur la base du risque qu’est calculée la prime et c’est la réalisation du risque (la survenance du sinistre) qui entraine la mise en jeu de la garantie. Le risque est donc le fait générateur du sinistre ouvrant droit à la garantie. 

    Le souscripteur est tenu d’une déclaration du risque à garantir. C’est sur la base de cette déclaration effectuée par le souscripteur que l’assureur pourra déterminer le risque garanti. 

    A.              La déclaration du risque à garantir. 

    1.     Obligation de déclaration 

    L’article L113-2 2e  met à la charge du souscripteur une obligation de réponse sincère aux questions posées par l’assureur et destinées à lui permettre de se faire une opinion exacte du risque à garantir. L’article L113-2 3° étend cette obligation précontractuelle d’information à la période contractuelle en obligeant le souscripteur à déclarer tout changement pouvant intervenir en cours de contrat.  

    Toute aggravation des risques ou toute apparition de risques nouveaux doit donc être obligatoirement portée à la connaissance de l’assureur.  

    Lorsque le souscripteur a loyalement déclaré tous les éléments et circonstances touchant au risque et dont il avait connaissance sans aucune dissimulation l’assureur est normalement en mesure d’apprécier objectivement ou au moins aussi objectivement que possible le risque à garantir.  

    En pareille hypothèse, la garantie ne peut être remise en cause sauf si l’assureur découvre un défaut de déclaration.  

    2.                Les incidences du défaut de déclaration 

    Distinguer selon la bonne / mauvaise foi du souscripteur 

    Nullité – il faut caractériser la mauvaise foi et l’incidence du défaut de déclaration sur la prestation même si le défaut de déclaration est sans lien avec le sinistre organisé. 

    **voir infra*** 

    B.   La détermination du risque garanti 

    Sous réserve de règles légales (ii), c’est l’accord de volonté des parties qui détermine en principe le risque garanti (i). Néanmoins, en cas de difficulté ou de contradiction, c’est le juge qui par interprétation, détermine l’étendue du risque garanti (iii). 

    (i)               Détermination conventionnelle 

    Le principe est que la détermination du risque relève de la détermination des parties. Ce sont elles qui déterminent la nature et l’étendue de la garantie souscrite. Pour déterminer le risque couvert, les parties font référence à un ou plusieurs événements aléatoires et leurs conséquences. L’objet de la garantie peut être réduit. Pour cela, il faut introduire une condition pour la couverture. 

    Le champ de la garantie peut encore être réduit par l’introduction au sein du contrat d’une clause d’exclusion. Cette exclusion peut être directe ; « je garantis tout sauf… ». L’exclusion peut être indirecte. 

    Ces clauses d’exclusion sont soumises à un régime strict ; l’article 113-1 du Code des Assurances impose que ces clauses soient formelles et limitées. La clause doit être claire et précise. Elle ne doit pas laisser de place au doute quant à la volonté des parties d’y recourir ni à son champ d’application. En cas de difficulté ou de litige, les tribunaux interprètent ces clauses d’exclusion en faveur de l’assuré. Les clauses d’exclusion sont soumises à un régime plus strict que les clauses de conditions. A ce titre, il faut distinguer les clauses de condition des clauses d’exclusion.  

    La Cour de Cassation qualifie la clause d’exclusion comme « celle qui prive l’assuré du bénéfice de la garantie d’un ou plusieurs risques déterminés en considération de circonstances particulières de réalisation ». 

    D’un autre cote, elle définit la condition comme « le fait d’ajouter à la définition de l’objet de la garantie l’accomplissement de prescription ou la réalisation de circonstance ayant le caractère général en rapport avec le risque assuré ou sa réalisation ». 

    Selon sa formulation, une clause peut être qualifiée de clause d’exclusion ou de condition. 

    « je vous assure si vous mettez une alarme » - condition 

    « je vous assure sauf si vous ne mettez pas d’alarme » - exclusion 

    Si la loi peut s’immiscer dans le contrat d’assurance, elle peut encadrer le contenu. Il s’agit essentiellement d’exclure certains risques de toute garantie et ce, quelque soit l’accord des volontés des parties.

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