• Le régime général de la sécurité sociale : la gestion des risques

    Le régime général : organisation, gestion et contrôle

     246Md€ de ressources pour 260Md€ de charges => déficit de 14Md€ en 2004.

     1.)Organisation de la gestion des risques

     Le régime général comprend 4 branches depuis 1994. Ces branches recouvrent des risques :

    -          la branche maladie, maternité, invalidité, décès,

    -          la branche accident du travail et maladies professionnelles,

    -          la branche vieillesse et veuvage et

    -          la branche famille.

    L’objectif, quand on parle de branche, est d’individualiser la gestion des risques, de programmer un ensemble de ressources et de dépenses par branche.

     

    La branche maladie, maternité, invalidité, décès, n'existe comme branche que depuis 1994 suite à une revendication patronale reposant sur le fait ces risques sont à la charge exclusive des employeurs.

    L’objectif est de gérer les excédents devant servir à diminuer les cotisations et ne pas investir dans la prévention des risques.

     

    A.  La gestion des branches et de la trésorerie des branches du régime général

    Le régime général est géré par 4 caisses nationales :

    -          la CNAM,

    -          la CNAV,

    -          la CNAF et

    -          l'ACOSS.

    Elles sont des établissements publics administratifs et chaque caisse chapeaute un réseau de caisses locales qui ont pour fonction essentielle de servir les prestations aux assurés sociaux.

     

    1.    La branche maladie, invalidité, maternité et décès

    La première branche est gérée par la CNAM. Ces différents risques donnent lien à des prestations en espèce et en nature servies concrètement par les CPAM (caisses primaires d'assurance maladie ; 129 CPAM en France).

    Elles suivent les assurés sociaux pour la gestion des risques sachant qu’elles ont aussi pour fonction de les immatriculer.

    -          remboursement de soins, versement d'indemnités journalières en cas d'arrêt maladie, en cas décès...

    -          immatriculation des assurés sociaux.

    -          C’est aussi la CNAM qui définit la politique de prévention du risque.

     

    Les CRAM sont entre la CNAM et la CNAV parce qu’elles gèrent, sauf en Alsace-Moselle, deux branches : la CNAM gère aussi l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles nationalement, mais au sein d’une commission spécifique à la gestion de cette branche (sa particularité est d’être strictement paritaire).

    La gestion au plan local de la première branche est assurée par la CPAM.

     

    2.    La branche accident du travail et maladies professionnelles

    La deuxième branche est gérée par la CNAM au niveau national, mais au sein d'une commission spécialisée dans la gestion de cette branche, cette commission étant strictement paritaire (composée que des représentants du patronnât et des salariés). Il y a une politique de tarification du risque par la commission «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE».

    Pour la gestion des risques au niveau local, les CRAM sont chargées de la gestion, de la prévention du risque dans les entreprises et de la tarification des entreprises en matière de risque «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE».

    Il n’y a pas de taux unique : le taux varie en fonction de la taille de l'entreprise, de son activité et de son taux d'accidents professionnels, d’où l’existence de tout un corps d'ingénieurs-prévention de la CRAM qui ont libre accès à l’entreprise pour faire des mesures de contrôle et du rôle de conseil de l’entreprise pour la prévention des «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE». Les CRAM fixent le taux et le notifie à chaque entreprise.

    En matière de réparation du risque «ACCIDENT DU TRAVAIL - MALADIE PROFESSIONNELLE», les CPAM versent les prestations de réparation des risques (de l’argent, des rentes ou indemnités journalières) aux victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles.

     

    3.    La branche vieillesse et veuvage

    La gestion de la troisième branche est confiée à la CNAV au plan national.

    Au plan local, ce sont les CRAM qui gèrent les comptes retraite des assurés du régime, versent les prestations de retraite ou les pensions de réversion aux ayants-droits survivants, sauf la gestion des comptes de cotisations retraite des assurés sociaux.

    En Alsace-Moselle, il y a une CRAV, survivance de l'ancien régime bismarckien qui gère la branche vieillesse à la place de la CRAM : il y a donc une CRAM et une CRAV qui assurent deux gestions bien distinctes.

     

    4.    La branche famille

    La quatrième branche relève au plan national de la CNAF qui chapeaute un réseau de 115 CAF.

    Au niveau local, les CAF ont la particularité de verser des prestations familiales aux personnes résidant légalement sur le territoire français qui ne sont pas des prestations réservées aux salariés du secteur privé mais versées à toutes les catégories, sauf les exploitants et les salariés agricoles qui s'adressent à la mutualité sociale agricole.

     

    ð  C’est trois caisses nationales, qui gèrent les 4 branches, ont une politique d'action sociale en faveur de leurs assurés : à coté des prestations légales, chaque caisse nationale définit, gère un ensemble de prestations complémentaires, non légales financées par un budget nationale d'action sociale.

    Exemple : aides à domicile avec la branche vieillesse.

     

    5.    La gestion de la trésorerie du régime général

    Attention : ce n’est pas une branche.

    La gestion de la trésorerie du régime général est confiée au niveau national à l'ACOSS (agence centrale des organismes de sécurité sociale). Elle gère la trésorerie des quatre branches de la sécurité sociale. Elle centralise l'ensemble des cotisations et des contributions dues par les employeurs et les salariés et elle reverse à chaque caisse nationale ce qui lui revient, en fonction de la branche qu'elle gère.

    Tous ces prélèvements sont gérés par les URSSAF au niveau local. Ce sont les organismes qui recouvrent les cotisations et contributions dues par les employeurs et qui contrôlent ce recouvrement (contrôle d'assiette par exemple).

    L'ACOSS centralise l’ensemble des recouvrements et ventile, reverse les recettes dues.

     

    B.   La gestion des caisses 

    Les caisses nationales sont des établissements publics administratifs qui ont la personnalité juridique et l'autonomie financière.

    Mais les caisses locales sont des organismes de droit privé chargés d'une mission de service public et leur personnel, leurs agents ne sont pas des fonctionnaires et sont soumis au Code du travail, avec nuances pour les conventions collectives qui engagent les deniers publics : les conventions collectives doivent être agrées par le ministre des tutelles.

     

    Toutes les caisses fonctionnent sur le même modèle :

    -          un conseil d'administration,

    -          un directeur et

    -          un agent comptable.

    On retrouve ces mêmes organismes dans toutes les caisses.

    La répartition des compétences entre le conseil d’administration et le directeur a été modifiée dans le temps : ces compétences ont progressivement évolué pour être aujourd'hui, pour l'essentiel, aux mains du directeur (cf. « étatisation » de la sécurité sociale : toute une série de mécanismes fait que la sécurité sociale est sécurité sociale tutelle étroite de l’Etat).

     

    1.    Le conseil d'administration

    C’est l’organe qui historiquement était le plus importants en 1945 : il bénéficiait des prérogatives les plus importantes et sa composition reflétait le choix de l’époque :

    -          ¾ des sièges aux assurés sociaux  et

    -           ¼ au patronnât

    ð  les syndicats salariés étaient majoritaires.

    Aujourd'hui, les choses ont bien changé et les partenaires sociaux siègent à parité dans le conseil d’administration :

    Ainsi, par exemple : CPAM : les membres du conseil d’administration sont constitués de 8 représentants des 5 organisations syndicales et de 8 représentants des organisations patronales.

    En outre, aujourd'hui on a dans un conseil d’administration d'autres pers que les partenaires sociaux.

    -          les personnes qualifiées, nommées par le préfet de région et

    -          selon les caisses, d’autres représentants, d'autres institutions, dont la présence est justifiée par leur place dans la couverture du risque

    Exemple : dans le conseil d’administration d’une CPAM on a 2 représentants de la mutualité car la mutuelle est le plus gros assureur complémentaire du risque santé.

    La présence d’autres personnes que les partenaires sociaux peut modifier les équilibres, d’où la formation d'alliances entre les différentes catégories.

     

    Ces conseil d’administration ont tous la même dénomination et le même pouvoir, sauf le Conseil qui siège dans la branche maladie, c'est-à-dire les conseils de la CNAM et des CPAM (qui n’ont pas de conseil d’administration mais un conseil => volonté de  déposséder les conseils de leur pouvoir d’administration).

     

    En termes de pouvoirs, il y a une distinction entre pouvoir du conseil d’administration et du

    ·         Pouvoirs des conseils d’administration et conseils :

    -          le conseil d’administration, de manière générale, règle les affaires de l'organisme.

    -          Le conseil d’administration et le conseil orientent et contrôlent l'activité de la caisse,

    -          votent les rapports présentés par les directeurs et

    -          votent  les budgets annuellement.

    Ils donnent l’impulsion des caisses, mais n’exercent que peut de pouvoirs en pratique.

    ·         Les pouvoirs du conseil

    Dans le conseil, qui concerne la branche maladie, la loi du 13 août 2004 a redéfini les compétences des conseils pour les enfermer dans une compétence qui ressemble beaucoup à une compétence pour orientation l'action de la caisse, mais quasiment sans pouvoir de décision.

     

    2.    Le directeur

    Le directeur des caisses nationales est nommé par décret ministériel (lien avec gouvernement) et le conseil ou le conseil d’administration ne peut s'y opposer qu'à la majorité des 2/3 (le ministère chargé de la sécurité sociale ne  va pas nommer un directeur dont on connaîtrait l'opposition à la politique du ministre en place).

    Le directeur est une courroie de transmission de la politique ministérielle en matière de sécurité sociale.

    Les directeurs des caisses locales sont choisis par le directeur de la caisse nationale qui propose une liste de 3 noms au conseil d’administration ou au conseil de la caisse locale. Il y a donc un choix restreint d’office par le directeur de la caisse nationale. Pour s’y opposer, il faut une majorité des 2/3.

    Puis le directeur local est nommé par directeur de la caisse nationale.

     

    Depuis 1996, les compétences du directeur sont importantes :

    -          il représente la caisse en justice et dans tous les actes de la vie civile,

    -          il décide des actions en justices contre des cotisants, des assurés, des producteurs de soins, des établissements de santé...,

    -          il propose au conseil d’administration la nomination des agents de direction et

    -          il a seule autorité sur le personnel.

     

    La loi de 2004 a aussi redéfini les pouvoirs du directeur dans la branche maladie : ses pouvoirs ont notablement été renforcés par rapport aux pouvoirs des directeurs des autres branches.

    -          il dispose d’une compétence de principe : il signe toutes les conventions, que ce soient avec les professionnels de santé, avec les caisses locales ou avec le ministère.

    -          Le directeur de la CNAM est aussi le directeur d'une nouvelle entité : l'UNCAM (union nationale des caisses d'assurance maladie) qui regroupe toutes les caisses nationales chargées du risque maladie dans tous les régimes (CNAM, CANAM et CCMSA).

     

    3.    L’agent comptable

    Il nommé selon les mêmes modalités que le directeur.

    Il est placé sécurité sociale  l'autorité du directeur, mais il exerce ses fonctions sous sa responsabilité propre.

    Ses fonctions sont de veiller à l'ensemble des opérations financières de la caisse.

     

    2.)  Le contrôle de la gestion des risques 

     

    Elle est certes confiée à des caisses, mais il reste que leurs actions sont étroitement encadrées par l'action  législative et l'action réglementaire.

     

    A.   L'intervention du Parlement 

    Les choses ont évolué : le parlement dispose aujourd'hui de deux grandes compétences dans le domaine de la sécurité sociale :

    -          celle reposant sur l’article 34 de la constitution de 1958 qui définit la compétence du législateur : cf. la loi détermine les principes fondamentaux du droit du travail, du droit syndical et de la sécurité sociale. 

    Exemple : cela justifie que le parlement intervienne à chaque dois que l’on touche les principes fondamentaux du droit social : cf. création de nouvelles prestations, de nouvelles cotisations ou contributions, droit à la retraite (mais pas l’âge de la retraite qui relève du pouvoir réglementaire).

    -        Grande réforme de 1996 : le vote annuel de la loi de financement de la sécurité sociale qui permet une fois par an au parlement de se prononcer sur les prévisions des recettes et des dépenses des régimes de la sécurité sociale par branche.

     

    B.  L’intervention du gouvernement

    Le gouvernement est compétent pour arrêter toutes les mesures qui ne relèvent pas de la compétence du parlement.

    Exemples :

    -          âge de la retraite fixé par décret à 60 ans,

    -          arrêter le taux d'une cotisation dont le parlement a voté le principe

    -          fixer le plafond de la sécurité sociale.

    Concrètement, les montants et conditions d'application relèvent du gouvernement.

     

    1.    L'intervention dans la gestion des caisses

    Au niveau des caisses nationales qui sont des établissements publics administratifs soumis à la double tutelle du ministère des affaires sociales  et du ministère du budget. Ces deux ministères sont représentés dans les caisses nationales par des commissaires du gouvernement et toutes les décisions des caisses nationales relèvent d'une tutelle exercée directement par le ministère en question.

    A cette tutelle sur les actes, il faut ajouter un pouvoir de nomination des directeurs qui mène la politique de la caisse dans la gestion du risque.

    Depuis l’ordonnance de 1996, les conventions d'objectif et de gestion (COG) qui visent à contractualiser les rapports entre les caisses nationales et l’Etat.

    Définies à l’article L 227-1, ces COG s’inscrivent dans le prolongement des lois de financement de la sécurité sociale et comportent des engagements réciproques des caisses et de l’Etat en termes de moyens fournis aux caisses par rapport aux objectifs poursuivis (indicateurs qualitatifs par rapport à des indicateurs quantitatifs).

    Les COG sont déclinées entre les caisses nationales et les caisses locales.

    Par cette contractualisation, on a voulu mettre à plat les rapports entre l’Etat et les caisses nationales, ces COG visant quand même à rationnaliser la gestion du risque dans chaque branche.

     

    2.    Le contrôle sur les caisses de sécurité sociale

    Le contrôle sur les caisses de sécurité sociale se  justifie par la mission de service public des caisses et repose sur deux grands articles :

    -          article L 281-1 qui pose une règle : la gestion des organismes du régime général est soumise au contrôle de l'Etat.

    -          Article L 153-10 : l’Etat exerce sur les organismes de sécurité sociale un contrôle destiné à évaluer l'efficacité de leur action et à mesurer leur résultat par rapport aux objectifs fixés.

     

    1. Les autorités de contrôle

    --  Première particularité : au niveau ministériel, il y a deux ministres de tutelle :

    -          le ministre de la sécurité sociale et

    -          le ministre du budget  ou de l'économie et des finances.

    Ces deux ministres sont compétents à l’égard du contrôle des caisses nationales et des caisses locales.

     

    --  Deuxième contrôle : le préfet de région qui représente l’Etat au niveau régional.

    Souvent, il délègue ses compétences de contrôle aux DRASS (direction régionales des affaires sanitaires et sociales) qui vont exercer le pouvoir de contrôle, notamment celui de la légalité des décisions prises par les conseils d’administration des caisses de sécurité sociale.

     

    --  Troisième autorité de contrôles : les caisses nationales. Elles exercent un pouvoir certain sur les caisses locales : c’est un pouvoir de contrôle mais aussi un pouvoir  d'injonction car les caisses nationales peuvent prescrire aux caisses locales de prendre toute mesure pour améliorer la gestion, garantir le respect des budgets ou la compatibilité des schémas informatiques locaux avec les schémas informatique national. C’est important du point de vue du suivi des prestations. Si les données ne sont pas compatibles ni comparables, il n’y aurait plus de gestion des risques au niveau national.

    Lorsque les caisses locales ne respectent pas ses prescriptions, il y a mise en demeure par la caisse nationale et en cas de carence, on a une substitution complète des caisses nationales aux caisses locales (=contrôle important).

     

     

    1. Les formes d’exercice de la tutelle administrative

    Il y a trois types de tutelle administrative :

    -          la tutelle par approbation : les décisions de l'organisme ne deviennent effectives que si elles ont été approuvées par l'autorité de tutelle ;

    -           la tutelle par opposition : les décisions de l'organisme deviennent exécutoire de plein droit à l'issue d'un délai sans que les autorités de tutelle aient exercé leur droit d'opposition ;

    -          la tutelle par substitution : lorsqu'il y a carence d'un organisme de gestion d'une caisse, le ministère se substitue alors à l’organisme.

     

    1. L’objet de la tutelle : les actes et les personnes

    La tutelle porte sur les actes et sur les personnes.

     

    -          La tutelle sur les personnes 

    La tutelle sur les personnes permet d'écarter des personnes prises individuellement ou la structure du conseil d’administration : l’article L 281-3 CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE permet au ministre de la sécurité sociale de :

    Permet au ministre de la sécurité sociale de :

    -          suspendre, ou dissoudre le conseil d’administration en cas d'irrégularité grave, de mauvaise gestion ou de carence et de nommer un administrateur provisoire.

    Cette possibilité est très peu utilisée car porte atteinte au fonctionnement du conseil d’administration constitué de représentants  et patronaux : il faut des actes graves.

    C’est une tutelle collective.

    -          Il est possible de révoquer les administrateurs pris individuellement si les irrégularités ou la mauvaise gestion leur sont personnellement imputables.

     

    -         La tutelle sur les actes

    Articles L 151-1 et R 151-1 CSS.

    Il relève :

    -          soit du ministre directement,

    -          soit du préfet, donc des DRASS.

    Il permet d'intervenir pour bloquer les décisions émanant des caisses dans deux cas de figure :

    -          l’autorité de tutelle peut annuler les décisions illégales, contraires à la loi, à une réglementation ou à un principe général du droit.

    -          Vise l’opportunité de la décision : l’autorité de tutelle peut suspendre les décisions qui lui paraissent compromettre l'équilibre financier des risques (sorte d'opportunité).

    Dans ce cas, il n’y a pas annulation mais seulement suspension. La suspension est notifiée à la caisse. Mais si la caisse maintien sa décision, elle doit saisir la caisse nationale de sa branche qui doit se prononcer explicitement pour ou contre l'acte de la caisse locale. A défaut, l'acte reste suspendu jusqu’à la décision de la caisse nationale.

     

    -         La tutelle sur les budgets

    Il a longtemps relevé de la tutelle administrative, c'est-à-dire relevé de l'Etat.

    Aujourd'hui, elle pèse sur les caisses nationales : ce sont elles qui doivent approuver les budgets des caisses locales. Il y a des cas d’opposition dans le conseil d’administration.

    Si conseil d’administration de la caisse locale refuse de voter un budget qu'il considère insuffisant ; il fait blocage et dans ce cas, la caisse nationale peut les arrêter d’office.

     Et lorsque la caisse nationale ne joue pas son rôle, l'Etat se substitue à la caisse nationale pour prendre les mesures nécessaires en cas de carence.

    Ce contentieux relève du ta.

    Mais le particulier qui est lésé par une décision de l’autorité de tutelle doit s’adresser aux Tribunal des affaires de sécurité sociale (lorsqu’il demande l’application d'une réglementation de la sécurité sociale).

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