• Le respect du corps humain et de la dignité du malade

    La dignité de la personne humaine

     C'est une notion très générale que l'on présente comme la valeur de l'être humain. On la qualifie même d'incertaine et donc il faut l'interpréter. Conseil constitutionnel. 27 juillet 1994 : la dignité devient un principe à valeur constitutionnelle. Dans cette décision, on retrouve quatre éléments : la primauté de la personne humaine, le respect de l'être humain dès le commencement de la vie, l'inviolabilité du corps humain et la non patrimonialité du corps humain.

     Cette notion revoie à des conceptions philosophiques assez opposées et qui constituent le fondement culturel de notre droit de la bioéthique et de notre droit de la santé. Mireille Heers a rendu des conclusions devant la Cour administrative d'appel de Paris dans l'affaire Senanayake et met en tension les deux conceptions philosophiques de la dignité : les approches autonomistes et les approches kantiennes. Les approches autonomistes revient la dignité à la liberté individuelle en considérant que la liberté individuelle constitue le seul élément de mesure de la dignité. Chacun, de façon autonome, définit sa propre dignité sans référence à une norme. D'ailleurs, le capacité à définir sa propre dignité est le début de la dignité. Les approches kantiennes découlent de la théorie de Kant sur l'idée qu'il existe une norme relative à la dignité qui s'applique à toute personne humaine telle qu'elle soit. Cela résulte notamment de l'idée qu'il existe une norme de dignité universelle qui s'impose au delà des cas singuliers.

     « Les évolutions actuelle du droit médical en France relèvent certainement du abandon du paternalisme » médical, notamment en matière d’information. Mais «l'autonomie à la française se distingue fondamentalement de l'autonomie anglo saxonne qui se comprend par l'effet d'une jurisprudence bien établie comme la liberté d'avoir des préférences singulières auxquelles nul ne peut s'opposer et certainement pas les autorités publiques. En matière médicale, ceci se traduit aux Etats Unis par le rapport Belmont de 1978 qui reprend le droit de privecy pour refuser toute intervention d'autrui même en cas de risque vital. La représentation française de l’autonomie a un sens beaucoup plus étroit inspiré du droit romain mais aussi de Rousseau et de Kant : c'est la capacité de poser et respecter des devoirs universels des lois envers les autres, envers soi-même comme membre de l'humanité ». (extrait des conclusions de Mireille Heers).

     Pour illustrer notre droit romain rousseau kantiste, il faut prendre la jurisprudence Commune de Morsang sur Orge qui est la première dans laquelle le Conseil d'Etat définit la dignité humaine comme une composante de l'ordre public et définit cette dignité de la personne humaine contre la personne qui était objet du spectacle de lancé de nain donc la personne handicapée : Conseil d'Etat. 27 octobre 1995. Commune de Morsang sur Orge. Le Conseil d'Etat définit donc la dignité d'une personne contre son grès car la personne handicapée était opposée au recours. Le Conseil d'Etat a considéré que la personne n'était pas propriétaire de sa dignité mais que cette personne faisait partie d'une communauté pour laquelle la définition de la dignité s'applique. Le Conseil d'Etat considère qu'il existe une définition universelle de la dignité qui ne peut pas être réduit à un objet de spectacle dégradant car la personne est membre d'une communauté humaine et donc elle bénéficie des mêmes droits mais aussi des obligations.

     Nous avons donc en droit français une conception universelle de la dignité humaine qui est supérieure à la liberté individuelle. Cela se traduit par deux choses notamment : le respect du corps humain et le respect de la dignité de la personne du malade (respect de la dignité de la personne en fin de vie).

     

    A- Le respect du corps humain 

     La dignité a deux implications affirmées par le Conseil constitutionnel : l'extra patrimonialité du corps humain et l'inviolabilité du corps humain.

     

                1- L'extra patrimonialité du corps humain 


    C'est l'
    article 16-1 du Code civil. Le corps n'est pas la propriété de l'individu et par conséquence l'individu n'a pas le pouvoir et le droit de disposer de son propre corps. Cette question se situe au cœur de questions de bioéthique, notamment la gestation pour autrui. Mais, cette extra patrimonialité du corps humain n'est pas synonyme d'indisponibilité du corps humain (qui est de la capacité à avoir la disponibilité de son corps).

     

    S'agissant de la gestation pour autrui, il y a deux cas de figure : on ne peut pas accepter « la marchandisation du corps de la femme » et la disponibilité du corps humain non marchande dans le cadre de la gestation pour autrui (il ne s'agit alors pas d'un contrat onéreux avec un tiers mais par exemple une entente gratuite avec un parent, un proche ou une amie). Le cas est plus compliqué car il faut faire le parallèle avec le don d'organes car le droit français ne reconnaît pas la patrimonialité d'un élément du corps qui est un organe. On se demande donc si on peut accepter un don d'une femme de son corps pour un proche.

     

    Ici, la question est différente car il ne s'agit pas d'une question de patrimonialité mais de disponibilité. Cela devient une question plus complexe.

     
    La Cour de cassation a rendu des arrêts explicites pour interdire la gestation pour autrui sur le fondement non pas seulement de l'extra patrimonialité du corps humain mais aussi l’indisponibilité du corps humain.
    Cour de cassation. Assemblée plénière. 31 mai 1991 : « la convention par laquelle une femme s'engage, fusse à titre gratuit, à concevoir et à porter un enfant pour l'abandonner à sa naissance contrevient tant au principe d'ordre public de l'indisponibilité du corps humain qu'à celui de l'indisponibilité de l'état des personnes ». Le droit positif n'a pas changé sur cette question.

     

    La question se pose aujourd'hui en droit international privé pour la reconnaissance d'une gestation pour autrui étrangère afin de l'inscrite dans le service l'état civil. Cour de cassation. Civ1. 7 décembre 2008 : il y a une interdiction de transcription de l'état civil étranger de l'enfant conçu par gestation pour autrui. 

     

    On a donc un prolongement de la réflexion entre la philosophie autonomisme et une philosophie française qui est liée à une culture philosophique d'une dignité universelle refusant qu'une personne soit maitre de son corps. On a eu quelques débats avec la loi du 7 juillet 2011 relative à la gestation pour autrui à titre gratuit mais ces débats ont été refermé en n'autorisant pas la gestation pour autrui en raison aussi de considérations liées au bien être de l'enfant. Il est peu probable que les débats sur la GPA s'ouvrent dans les quelques mois et même années à venir.

     

                2- L'inviolabilité du corps humain

     C'est également l'article 16-1 du code civil et ce principe applique que l'on ne peut pas porter atteinte à l’intégrité du corps humain sauf à deux conditions : le consentement du patient et la nécessité médicale. Cela signifie donc que le consentement du patient ne suffit pas pour faire des expérimentations sur son corps.

     

    Il y a des dispositions du Code de la Santé Publique qui font une application stricte de cette exigence. Notamment l'article L. 1231-1 du Code de la Santé Publique est relatif au don d'organes. Il y a deux hypothèses de don d'organe : donneur vivant et donneur décédé. On se demande si on peut choisir de donner un organe à une personne que l'on ne connait pas pour le sauver. La réponse du Code de la Santé Publique est claire et rigoureuse : il est interdit de donner un organe à un tiers. L'acte doit être cantonné à la nécessité thérapeutique d'un parent. Cela signifie que le don d'organe doit avoir une affectation directe au traitement d'une pathologie et donc il ne s'agit pas d'avoir un « stock d'organes » d'avance pour des cas futurs éventuels. Il faut aussi que l'organe soit destiné à un parent et donc il y a une restriction des receveurs éventuels au conjoint, frère et sœur, fils et fille, grand parent, oncle et tante, cousin germaine et cousine germaine et le conjoint de la mère et du père, beau-père ou belle-mère. Le conjoint ne concerne pas seulement les personnes mariées mais les personnes qui ont une vie commune d'au moins deux ans. Il s'agit donc de prendre en compte au delà du mariage les relations affectives et stables.

     

    On a une petite ouverture nouvelle avec le don d'organe croisé qui permet donc de satisfaire deux situations de dons d'organe en cas de compatibilité croisée. Le don d'organe croisé est anonyme. Cela est strictement limité car il s'agit de garder la proximité. Cela permet cependant d'augmenter le don d'organe de la personne vivante.

     

    Concernant le prélèvement d'organe de la personne décédée, c'est l'article L. 1232-1 du Code de la Santé Publique qui dit qu'en l'absence d'un refus explicite de son vivant, la personne décédée est réputée donneuse d'organe. Dans ce cas, les proches sont informés de leur droit à connaître les prélèvements éventuellement effectués. On infirme donc pas directement l'organe prélevé mais on les informe qu'ils ont le droit de connaître l'organe prélevé. Cela touche tout de même une question d'inviolabilité du corps humain qui existe même après la mort.

     

    B- Le respect de la dignité de la personne malade (de la personne en fin de vie) 

     L'article L. 1110-2 du Code de la Santé Publique se borne à énoncer que la personne malade a droit au respect de sa dignité.

     La première obligation faite au médecin est celle de prendre en charge la souffrance des patients : article R. 4127-37 du Code de la Santé Publique. C'est une véritable obligation. Le dit que en toute circonstance, le médecin doit soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement. Il doit s’abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie. C'est une disposition introduit par la loi Leonetti de 2005. C'est une loi qui a été très discutée en raison de l'ampleur de l'enjeu.

     

    Cette disposition n'autorise pas l'euthanasie active qui est le fait de faire mourir un patient à sa demande alors que ses fonctions vitales lui permettent de vivre de façon autonome. Cette euthanasie active est totalement interdite en France. C'est ce qu'on appelle dans d'autres Etats le suicide assisté qui est notamment légal dans certaines circonstances en Suisse, en Belgique et certains Etats des Etats Unis. Cela pose des questions délicates et de société : c'est la question de la personne qui peut demeurer physiquement en vie mais sans conscience ou inversement.

     Il y a des hypothèses généralement posées : état avancé de la maladie d’Alzheimer. Un cas a pesé dans la réflexion, c'est celui de Vincent Humber qui à la suite d'une accident de circulation avait fait valoir sa volonté de mourir mais qu'il ne pouvait procéder lui-même à son suicide. C'est sa mère qui a du procéder au suicide.

     Le cas que la loi Leonetti pose est celui de déraisonnable qui pose un équilibre entre le refus du suicide assisté et le refus de l’acharnement thérapeutique. L'acharnement thérapeutique est prohibé par un certains nombres de textes comme les articles  L. 1110-5 du Code de la Santé Publique et L. 1111-10 du Code de la Santé Publique qui posent l'hypothèse d'une personne en phase avancée ou terminale d'une infection grave et incurable quelque qu'en soit la cause. Dans ce cas, la loi va distinguer selon que le patient est en état ou non d'exprimer sa volonté. S'il est en capacité d'exprimer sa volonté, il peut demander l'arrêt du traitement qui a vocation à le maintenir en vie. S'il n'est pas en capacité de l'exprimer, le médecin peut décider de limiter ou arrêter un traitement à condition que le traitement soit inutile, disproportionné ou qu'il n'ait comme seul objet que la prolongation artificielle de la vie. Si le médecin considère que le traitement a l'un de ces trois caractères, il doit prendre en considération l'avis de la personne de confiance, si cette personne a été désignée. Il revient alors à la personne de conscience de faire savoir au médecin la volonté qu'aurait eu le patient s'il pouvait l'exprimer. Il ne s'agit donc pas pour la personne de confiance de donner son choix à elle mais celui du patient. En cas de problème, la famille doit être consultée, voir les proches. C'est ce qui pose notamment problème dans le cas de Vincent Lambert. On doit rechercher aussi s'il n'existe pas un acte dans lequel le patient aurait pu donner des directives. Si la famille fait prévaloir que la personne aurait voulu mourir, on met en place une procédure collégiale qui est une concertation d'un ensemble de médecins et de l'équipe de soins qui doit rendre un avis motivé. En toute hypothèse, le médecin ne peut prendre seul la décision.

     

    Si la décision d'arrêter le traitement est prise, le médecin est dans l'obligation de sauvegarder la dignité du mourant en dispensant des soins palliatifs. Cet article dit que les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire qui vise à soulager la douleur, alléger la souffrance psychique, sauvegarder la dignité de la personne mourant et soutenir son entourage.

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    Avec l'affaire Lambert, la question qui se pose est l’interprétation de « l'obstination déraisonnable ». Dans l'ordonnance du 13 février 2014, le Conseil d'Etat a déjà répondu à des questions, notamment l'application de la loi Leonetti.

    ·D'abord, il a considéré que cette loi s'applique que le patient soit ou non en fin de vie. Il précise qu'elle pouvait s’appliquer à l'état dit pauci-relationnelle qui est un état un peu avant celui de végétatif chronique c'est donc un état de conscience minimal qui signifie qu'il peut y avoir une interaction entre le patient et l'extérieur. Ainsi, la personne qui peut être maintenue en vie pendant des années dans un tel état peut se voir appliquer les dispositions de la loi Léonetti. Le Conseil d'Etat donne donc une interprétation large des dispositions relatives à la fin de vie.

    ·Ensuite, le Conseil d'Etat rappelle un certain nombre de dispositions relatives au consentement du patient. Il dit que ce qui prime en tout hypothèse est le consentement qu'a pu exprimer le patient ou que pourrait exprimer la famille ou la personne de confiance désignée. Le Conseil d'Etat le rappelle pour bien signifier que les médecins n'ont pas le dernier mot car le consentement est un principe fondamental ici. Il y a eu un doute en effet dans l'affaire Lambert en raison des déclarations publiques des médecins.

    ·Ensuite, le Conseil d'Etat rappelle que l'alimentation et l'hydratation artificielles d'un patient sont des traitements au sens de la loi Léonetti. Il ne donne donc pas une interprétation restrictive car il ne s'agit pas seulement des traitements lourds.

    ·Enfin, il donne une forme de méthode que le juge administratif doit appliquer lorsqu'il est saisit d'une demande d'annulation d'une décision médicale de fin de traitement. Cela est important car les médecins prenant la décisions après avoir recueilli le consentement sont contrôlés par le juge administratif qui va vérifier le bon respect de la loi et la légalité de cette décision. Il dit que le juge des référés est bien compétent pour statuer sur une telle requête et donc cela veut dire que le juge unique, sur le fondement des dispositions L. 521-2 du Code de justice administrative, peut statuer seul sur ces questions. Deuxième élément, le juge des référés doit systématiquement être éclairé sur l'état du patient. Le Conseil d'Etat impose donc au juge des référés de recourir à des expertises médicales. Le juge des référés doit soumettre ces expertises au contradictoire. La décision du juge des référés est susceptible après bref délai d'un appel devant le Conseil d'Etat qui statut en droit et en fait. Dans l'affaire Lambert, le Conseil d'Etat a désigné 3 experts qui sont des médecins. Le juge peut toujours passer outre l'avis des experts mais en pratique il a un poids très fort. Dès lors que le traitement est jugé déraisonnable, le médecin doit juger des soins palliatifs à accorder pour la fin de vie.

    « La liberté du patient et la règle du consentement au soinLes droits du patient à la qualité des soins et à l'information médicale »